Borang Isian Dokumen Portofolio Olahraga
Borang Isian Dokumen Portofolio Olahraga
(4) Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
Sehat
Sehat dengan Catatan*, ..................................................................
Tidak Sehat
Pemeriksa,
.........................................................................
(Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa)
C. RAIHAN PRESTASI (Cantumkan hanya 1 raihan prestasi yang dianggap terbaik
atau tertinggi)
Jenis Penghargaan
No
(Tuliskan jenis dan tingkatan prestasi yang diraih)
1
Isi portofolio yang tercantum (penampilan) adalah benar secara orisinil dikerjakan dan
dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertandatangan dibawah
ini. Apabila dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya ketidakjujuran dan/atau
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan akan menerima keputusan apapun yang diberikan
oleh pelaksana seleksi SNMPTN 2016 di PTN tujuan.
..................................................... ...............................................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Cap/Stempel Sekolah)