Black Sagita

Rabu, 07 Januari 2015

‘ METODE SOAPIER’

 Pengertian

Sebuah metode yang dapat dipergunakan untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan

dengan menggunakan data subjektif, data objektif, assessment, planning, implementasi,
evaluasi dan revisi.

 Penjelasan bagian-bagian dari SOAPIER

1. S ( Data subjektif )

Pada data subjektif kita menuliskan penjelasan-penjelasan seperti di bawah ini

:

a. Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien

b. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga

kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer)

c. Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya
(data sekunder)

d. Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat

2. O ( Data objektif )

Pada data objektif kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah
ini :

a. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dx

b. Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain

c. Data psikologik

d. Hasil observasi yang jujur

 e. Informasi kajian teknologi (hasil px lab, Ro, CTG, USG dll)

f. Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori
ini

g. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen

penting dari dx yang akan ditegakan

3. A ( Analisa/Assesment )

Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin

seperti dibawah ini :

a. Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun

data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan

b. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik
subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah,
maka proses analisa adalah segala proses yang dinamik

c. Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru

dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang
tepat.

4. P ( Planning/perencanaan )

Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin

seperti dibawah ini

a. Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk

mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/ menjaga/
mempertahankan kesejahteraannya

b. Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu

c. Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam

kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila
itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan
5. I ( Implementasi)

Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin

seperti dibawah ini :

a. Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah

keluhan/mencapai tujuan pasien

b. Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien

c. Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini

d. Apabila kondisi pasien berubah, implementasi mungkin juga harus

berubah/disesuaikan

6. E ( Evaluasi )

Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin

seperti dibawah ini :

a. Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan

b. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan
tindakan

c. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar
untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai
tujuan

7. R ( Revisi = Re-essesment = perbaikan)

Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin

seperti dibawah ini :

a. Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari

perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana
awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan
  Contoh kasus

Metode SOPIER ini dapat di pergunakan untuk pendokumentasian asuhan kebidanan,

seperti di bawah ini :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN ANEMIA BERAT

TERHADAP Ny. K Di BPS PUTRI

BANJARMASIN

I. Pengumpulan Data Dasar

A. Pengkajian

Identitas

Nama Istri : Ny.K Nama Suami : Tn. A

Umur : 26 Tahun Umur : 29 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Teratai Alamat : Jl. Teratai

B. Anamnesa pada tanggal 17 Juni 2010 Pukul 09.30 WIB

1. Alasan Kunjungan Saat Ini

Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan mengeluh cepat lelah,
sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan kaki, serta mata berkunang-kunang.

2. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 13 Tahun

b. Siklus : 28 Hari

c. Lamanya : 6-7 Hari

d. Sifat darah : Merah, encer dan tidak menggumpal

e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut

f. HPHT : 4 Oktober 2006

g. TP : 11 Juli 2007

h. Usia kehamilan: 36 Minggu 4 Hari

i. Teratur/tidak : Teratur

3. Riwayat Perkawinan

a. Kawin : 1 Kali

b. Usia kawin pertama : 24 Tahun

c. Lama perkawinan : 2 Tahun

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Trimester I

 ANC : 2 kali dibidan

 Keluhan : Ibu mengatakan pusing, cepat lelah serta tidak nafsu makan
  Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari

Kalsium laktat 3×1 tablet/hari

Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

b. Trimester II

 ANC : 1 kali dibidan

 Keluhan : Ibu mengatakan pegal-pegal dipinggang sampai

kekaki, penglihatan berkunang-kunang dan cepat lelah

 Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari

Kalsium laktat 3×1 tablet/hari

Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

c.Trimester III

 ANC : 2 kali dibidan

 Keluhan : Ibu mengatakan cepat lelah, pegal-pegal dipinggang kadang-

kadang perut terasa sesak

 Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari

Kalsium laktat 3×1 tablet/hari

Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

5. Riwayat Kesehatan

Ibu dan keluarga tidak ada yang mendrita penyakit menular dan menderita
penyakit keturunan serta penyakit yang memerlukan perawatan khusus,

6. Riwayat Imunisasi

a. Ibu mendapat imunisasi TT1 pada usia kehamilan 16 minggu di BPS Putri

b Ibu mendapat imunisasi TT2 pada usia kehamilan 20 minggu di BPS Putri
 7. Riwayat Psikososial

a. Ibu senang dengan kehamilannya karena kehamilan ini sudah direncanakan

b. Ibu dan keluarga berharap semoga dalam kehamilan dan persalinannya nanti
berjalan normal tidak ada halangan suatu apapun

8. Aktifitas Sehari-hari

a. Nutrisi

 Sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur
dan buah tetapi ibu minum 7-8 gelas/hari

 Saat hamil : Ibu makan 2 kali sehari, ibu kurang nafsu makan,

ibu minum 7-8 gelas/hari

b. Eliminasi

 Sebelum hamil ` : BAB : 1x/hari BAK : 3-4x/hari

 Saat hamil : BAB : 1x/hari BAK : 6-7x/hari

c. Istirahat dan tidur

 Sebelum hamil : Ibu tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1 jam

 Saat hamil : Ibu tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang 1 jam

d. Personal Hygiene

Sebelum hamil dan saat hamil ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari,
keramas 2x/hari.

e. Aktifitas / olah raga

Ibu hanya mengerjakan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga, ibu jarang
berolah raga, bila ibu bekerja terlalu berat ibu merasa pusing dan cepat lelah.
f. Seksualitas

Tidak ada keluhan, ibu melakukan hubungan seksualitas 1x/minggu

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 78x/menit

RR : 24x/menit

suhu ̊
: 37 C

c. BB sebelum hamil : 50 kg

BB saat hamil : 62 Kg

d. Tinggi badan : 155 cm

e. Ukuran LILA : 24 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

 Rambut : Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok dan keadaan
bersih

 Muka : Bentuk simetris, pucat, keadaan bersih tidak ada oedem

 Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,

konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan baik,
keadaan bersih

 Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih dan tidak ada pembesaran polip,
berfungsi dengan baik
  Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada stomatitis, keadaan gigi
bersih, tidak ada caries dan tidak ada pembesaran tonsil, bibir
pucat.

 Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih , fungsi pendengaran baik, daun

telinga ada

 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak
ada pembenhkakan vena jugularis

 Dada : Bentuk simetris,pergerakan nafas teratus, tidak ada benjolan

abnormal

 Payudara : Membesar simetris, puting susu menonjol, hyperpigmentasi, tidak

ada benjolan abnormal, kolostrum belum keluar , keadaan
bersih

 Abdomen : Bentuk simetris membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada

bekas operasi, keadaan bersih

 Punggung : Segitiga signoid simetris, bentuk tulang simetris

 Genitalia : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid, tidak ada oedem, tidak ada
varises

 Ekstremitas

o Atas : Bentuk simetris,tidak ada cacat, tidak ada oedem, keadaan

bersih, jari-jari tangan lengkap

o Bawah : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada oedem, berfungsi

dengan baik, jari-jari kaki lengkap

b. Palpasi

1. Leopold I : TFU 34cm, pada fundus teraba lunak, kurang bundar, kurang
melenting berarti bokong

Mc Donald : 34cm

TBJ : (34-12) x 155

= 22 x 155

= 3410 g
 2. Leopold II : Perut ibu sebelah kiri traba lebar dan memberikan tahanan yang
besar berarti punggung. Perut ibu sebelah kanan teraba bagian
kecil-kecil yang berarti ekstremitas.

3. Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras, bundar melanting yang
berarti kepala

4. Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, Posisi sejajar

c. Auskultasi

 Jantung : Detak jantung teratur, tidak terdengar mur-mur

 Paru-paru : Tidak terdengan ronchi dan wheezing

 DJJ : Positif, tratur, 140x/menit

d. Perkusi

Reflek patella positif dan reflek babinski negatif

3. Pemeriksaan penunjang

a. Hb : 7 g%

b. Protein urine : (-)

c. Reduksi urine : (-)

4. Diagnosa

Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian
terendah kepala, dengan anemia berat.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal pengkajian : 17 JUNI 2010

 S : cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan kaki, serta mata
berkunang-kunang.

O: G1 P0 A0 hamil 36 minggu, Djj 140 x, TD 110/70 mmHg, TFU 34 cm, dan Px lab Hb 7
gr %

A : Ny. K umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan anemia
berat

P : .1. Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Ajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil

b. Berikan terapi

 Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari

 Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari
 Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari
 Vitamin C : 3 x 1 hari
c. Anjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi

d. Evaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi

e. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu

2. Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil

a. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang

b. Anjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering

c. Libatkan keluarga agar membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi

seimbang

3. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang berlebihan
dan berat

I : 1. Menjelaskan pada ibu kondisinya saat ini

 a. Mengajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil

b. Memberikan terapi

 Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari

 Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari
 Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari
 Vitamin C : 3 x 1 hari
c. Menganjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi

d. Mengevaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi

e. Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu

2. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil

a. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang

b. Menganjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering

c. Melibatkan keluarga agar membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi

seimbang

3. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat

E : 1. Ibu mengerti kondisinya saat ini

a. Ibu mengerti cara menjaga kondisinya selama hamil

b. Ibu mau mengkonsumsi tablet Fe, kalsium laktat, vitamin B kompleks, vitamin C
3x1 tablet/hari

c. Ibu mengerti cara mengkonumsi zat besi

d. Keluarga berjanji untuk memberikan bantuan psikologis pada ibu

2. Ibu mengerti tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil

a. Ibu berjanji akan mengkonsumsi makanan gizi seimbang

b. Ibu mengatakan akan makan sedikit tapi sering

c. Keluarga berjanji akan membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi

seimbang
 3. Ibu mengatakan akan istirahat yang cukup dan akan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat

R : 2 minggu kemudian ibu datang dan masih mengeluhkan hal yang sama seperti pada awal
kunjungan. ternyata setelah di lakukan pemeriksaan laboratorium di dapatkan Hb ibu 7,3
gr % , hal ini dapat menyebabkan kondisi ibu dan janin terganggu.

maka lakukan penanganan selanjutnya dengan pemberian transfusi darah kepada ibu
dengan segera.
 DAFTAR PUSTAKA

www.ayahbunda.com

A.yeyeh rukiyah. Asuhan Kebidanan I ( kehamilan ). Trans info media. Jakarta. 2002

Mochlar, Rustam. 1990. Synopsis Obstetric. Jakarta : EGC

Unknown di 16.42
Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

‹
Beranda

Lihat versi web

Diberdayakan oleh Blogger.