Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Surat - Permohonan - Izin - Usaha - Pertambangan PDF

    Diunggah oleh

    Danang
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Form Surat_Permohonan_Izin_Usaha_Pertambangan.pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Form Surat - Permohonan - Izin - Usaha - Pertambangan PDF

    Diunggah oleh

    Danang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    A. Form Permohonan 2. Permohonan IUP Eksplorasi 3.

    Permohonan IUP Operasi Produksi


    1. Permohonan WIUP
    KOP PERUSAHAAN KOP PERUSAHAAN
    KOP PERUSAHAAN
    Nomor : ........................... Nomor : ...........................
    Nomor : ........................... Tanggal : ............................ Tanggal : ............................
    Tanggal : ............................ Prihal : Permohonan Izin Usaha Prihal : Permohonan Izin Usaha
    Prihal : Permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi Pertambangan Operasi Produksi
    Pertambangan

    Kepada Yth. Kepada Yth. Kepada Yth.


    Gubernur Jawa Tengah Gubernur Jawa Tengah Gubernur Jawa Tengah
    c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya
    Mineral Provinsi Jawa Tengah. Mineral Provinsi Jawa Tengah. Mineral Provinsi Jawa Tengah.

    Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha
    Izin Usaha Pertambangan dengan keterangan Pertambangan eksplorasi dengan keterangan Pertambangan Operasi Produksi dengan
    sebagai berikut : sebagai berikut : keterangan sebagai berikut :
    Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :
    No KTP : No KTP : No KTP :
    NPWP : NPWP : NPWP :
    Jabatan/ Pekerjaan : Jabatan/ Pekerjaan : Jabatan/ Pekerjaan :
    Nama Perusahaan : Nama Perusahaan : Nama Perusahaan :
    Alamat lengkap : Alamat lengkap : Alamat lengkap :
    No. Telp/ Fax : No. Telp/ Fax : No. Telp/ Fax :
    Jenis Komoditas : Jenis Komoditas : Jenis Komoditas :
    Lokasi : Desa : Kode WIUP : Kode WIUP :
    Kecamatan : Lokasi : Desa : Register IUP Eksplorasi :
    Kabupaten : Kecamatan : Lokasi : Desa :
    Kabupaten : Kecamatan :
    Terlampir syarat-syarat sebagai berikut : Kabupaten :
    (Ditulis lampiran syarat permohonan) Terlampir syarat-syarat sebagai berikut :
    (Ditulis lampiran syarat permohonan) Terlampir syarat-syarat sebagai berikut :
    Demikian permohonan ini kami ajukan dan (Ditulis lampiran syarat permohonan)
    persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih Demikian permohonan ini kami ajukan dan
    persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih Demikian permohonan ini kami ajukan dan
    persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih
    PEMOHON
    PEMOHON
    PEMOHON
    Materai 6000
    Materai 6000
    Materai 6000
    (Tanda Tangan dan nama terang pemohon)
    (Tanda Tangan dan nama terang pemohon)
    (Tanda Tangan dan nama terang pemohon)

    Anda mungkin juga menyukai