FORMULIR KEANGGOTAAN / MEMBERSHIP FORM

mohon diisi dengan jelas / please print clearly

DATA ANGGOTA / PERSONNEL DETAIL

Nama/Name

Mr Mrs Ms
Alamat rumah/Home address

Kota/City
Kode pos/Post code
No. Handphone/Mobile No .
Tanggal lahir/Date of birth Tgl/Date Bln/Month Th/Year
Kebangsaan/Nationality
No. KTP/Passport ID/Passport No.

DATA PEKERJAAN / JOB DETAIL

Nama perusahaan/Company name

Alamat perusahaan/Company address

Kota/City
Kode pos/Post code
Jabatan/Job title
No telp kantor/Office phone no
No fax kantor/Office fax no
Alamat email/Email address
Bidang Usaha/Type of business

Surat menyurat dikirim ke alamat/Preferred address for correspondence Rumah/Home Kantor/office

Mohon tanda tangan Anda

Your signature

Nama/Name
Tanggal/Date

Note: Untuk kartu Gold, mohon disertakan foto berwarna Anda 2 buah (2x3cm)
For Gold Card, please submit 2 of your color photo (2x3cm)

Diisi Oleh petugas/to be completed by clerck

No. Aplikasi/Application No.
No Kartu/Card No.
Masa berlaku kartu/Card validity Sampai/until
Menjadi anggota sejak/member since

Kirimkan formulir ini beserta identitas diri dan bukti cover tiket ke kantor Lion Air atau Travel Agent Anda
Submit this form include your ID and cover tickets to the nearest Lion Air office or your Travel Agent