No.

:
Kode Formulir: M01
Berlaku Mulai: 1.1.2005

IKATAN NASIONAL TENAGA AHLI KONSULTAN

INDONESIA (INTAKINDO)
Daftar Isian Pendaftaran Anggota Biasa INTAKINDO

(Tulis dengan huruf balok)

Formulir dibuat rangkap Tiga (Copy 1 untuk DPN, Copy 2 untuk DPP, Copy 3 sebagai bukti penerimaan dokumen).
Dokumen lampiran dibuat rangkap dua, sebagai lampiran Formulir 1 dan 2.

Data Pribadi
Pria/Wanita*

Nama Lengkap
Tanggal Lahir

Tempat lahir di
Alamat Lengkap
(Rumah)
Kota/Kabupaten

Propinsi

Kode Pos
NPWP

Nomor KTP/SIM*
Negara
Kontak

Telepon

Fax

HP

Email
Lampirkan rekaman identitas diri (KTP/SIM/Paspor dan Kartu Nama)

Perusahaan Tempat Kerja Terakhir (sebagai tenaga ahli pada badan usaha jasa konsultansi nasional/asing)

Nama Perusahaan
Jabatan
Bidang Keahlian
Masa Kerja

Dari:

Sampai:

Alamat Perusahaan
Propinsi

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Negara
Kontak

Telepon

Fax

Email
(nama atasan/pimpinan atau pihak yang dapat mengkonfirmasikan keahlian pemohon)

Referensi

(Lampirkan riwayat/pengalaman kerja)

Riwayat Pendidikan (Jika tidak mencukupi agar dilampirkan)

Tingkat D-III Bidang Studi/Keahlian

Tingkat S-1

Jurusan

Fakultas

Universitas/Instititut

Negara/Propinsi:

Lulus Tahun

Gelar

Bidang Studi/Keahlian

Tingkat S-2

Tingkat S-3

Jurusan

Fakultas

Universitas/Instititut

Negara/Propinsi:

Lulus Tahun

Gelar

Bidang Studi/Keahlian
Jurusan

Fakultas

Universitas/Institut

Negara/Propinsi:

Lulus Tahun

Gelar

Bidang Studi/Keahlian
Jurusan

Fakultas

Universitas/Instititut

Negara/Propinsi:

Lulus Tahun

Gelar
(Lampirkan Relaman Ijazah dan jika memungkinkan: transkrip akademis)

Demikianlah data/keterangan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk menjadi kelengkapan

permohonan menjadi Anggota Biasa INTAKINDO dan dengan ini menyatakan mamatuhi persyaratanpersyaratan keanggotaan sebagaimana ditetapkan dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga INTAKINDO.
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
Dokumen
Diterima
Verifikasi
(Tgl.)

Tgl:

_________ Tgl. _________ 200__

Penerima:

Yang Bertanda-tangan,

Catatan Verifikasi:

( _________________________)
Nama Lengkap

Checklist dokumen/data yang diserahkan:

Rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Rekaman Ijazah D-III
Rekaman Ijazah S-1
Rekaman Ijazah S-2
Rekaman Ijazah S-3
Pasfoto 3x4 (warna) -1 lembar
Pasfoto 3x4 digital yang dikirim ke intakindo@gmail.com
Pasokan Data on-line (pada www.intakindo.net)
Pembayaran Uang Pangkal Rp 125.000,-*
Pembayaran Iuran Tahunan Rp 125.000,-*
Pembayaran Biaya Kartu Tanda Anggota Rp 50.000,-*
Lain, sebutkan:
* Pembayaran sementara dilakukan melalui sekretariat DPP INTAKINDO KALTIM

Persyaratan Kenaggotaan dan Sertifikasi Keahlian

INTAKINDO
(Ikatan Nasional Tenaga Ahli Konsultan Indonesia)
Data yang diperlukan :
1
.
Nama
2
.
Copy KTP
3
.
Copy Ijazah
4
.
CV Pengalaman
5
.
foto 3x4 (2 lembar)
Biaya Pendaftaran
Biaya Keanggotaan
Uang Pangkal
Iuran Anggota
KTA

150.000
125.000
125.000
50.000

Biaya Sertifikasi dan Registrasi

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Bidang yang disajikan
1
.
Bidang SIPIL

Sub-bid

2
.

Bidang MEKANIKAL

3
.

Bidang Teknik Lingkungan

4
.

Bidang Lainnya

725.000
975.000
1.125.000

Struktur
Transportasi
Sumber Daya Air
Quentity Surveyor
Geoteknik

Manajemen
Konstruksi