INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Selamat Pagi/Siang/Sore

Perkenalkan nama Saya Hana Jauharotun Nafisah mahasiswi D-IV angkatan 2016
Jurusan Promosi Kesehatan, Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan R.I Bandung,
Saya bermaksud melakukan penelitian mengenai “Persepsi Kepatuhan Melakukan Kontrol
Pada Lansia Penderita Diabetes Mellitus dalam Kegiatan Prolanis Puskesmas Pasirkaliki
Kota Bandung tahun 2019”. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian
tugas studi di Jurusan Promosi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan R.I
Bandung.
Keikutsertaan Ibu/Bapak dalam penelitian ini bersifat suka rela, dan Ibu/Bapak dapat
berhenti di tengah penelitian jika terdapat hal yang tidak ingin Ibu/Bapak jawab. Namun,
partisipasi Ibu/Bapak sangat berharga dan dibutuhkan dalam penelitian ini. Jika ada
pertanyaan yang ingin Ibu/Bapak tanyakan lebih lanjut, dapat disampaikan setelah pengisian
kuesioner selesai dilaksanakan.
Saya berharap ibu bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana
akan dilakukan wawancara mendalam terkait dengan penelitian. Semua informasi yang
Ibu/Bapak berikan terjamin kerahasiaannya. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak
akan menimbulkan dampak negatif bagi Ibu/Bapak sebagai informan.
Setelah ibu/Bapak membaca maksud dari pelaksanaan penelitian ini, maka saya
mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.
Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini :
Nama : ________________________________________________________
Tanda tangan : ________________________________________________________
Terimakasih atas kesediaan ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini

Peneliti

Hana Jauharotun N.(081646886030)

 PEDOMAN WAWANCARA

“PERSEPSI KEPATUHAN MELAKUKAN KONTROL PADA LANSIA PENDERITA

DIABETES MELLITUS DALAM KEGIATAN PROLANIS PUSKESMAS

PASIRKALIKI KOTA BANDUNG TAHUN 2019”

A. IDENTITAS

Nama/Kode :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Status Informan : Utama / Kunci

Pewawancara :

Tempat :

Tgl, Pukul :

B. LATAR BELAKANG INFORMAN

Status : (Menikah/Belum Menikah)

Jumlah Anak :

Tinggal bersama :

Tipe DM : Tipe 2
 PEDOMAN WAWANCARA PADA INFORMAN UTAMA

Jawaban
No Tema Sub Tema Pertanyaan
Verbal Non Verbal
Pengertian  Apa yang Bapak/Ibu ketahui mengenai
DM penyakit DM?
Tanda Gejala  Tanda dan gejala apa saja yang Bapak/Ibu
DM rasakan?

Pengetahuan Penyebab  Menurut Bapak/Ibu apakah penyebabnya?

1. DM
DM
 Bagaimana pengalaman Bapak/Ibu selama
Penanganan ditangani oleh petugas kesehatan terhadap
DM penyakit DM?
Pengobatan  Menurut Bapak/Ibu pengobatan apa saja yang
DM dapat dilakukan bagi penyakit DM?
 Bagaimana awalnya Bapak/Ibu bisa
mengetahui bahwa Bapak/Ibu terkena DM?
 Apa yang Bapak/Ibu lakukan setelah
mengetahui terkena penyakit DM?
Riwayat  Bagaimana keadaan kesehatan keluarga?
2. -  Apakah ada anggota keluarga lain yang juga
Penyakit DM
terkena DM?
 Bagaimana respon keluarga terhadap
Bapak/Ibu setelah mengetahui Bapak/Ibu
terkena penyakit DM?
3. Kontrol Kontrol ke  Apakah Bapak/Ibu memiliki jadwal kontrol
Penjadwalan Pelayanan rutin ke pelayanan kesehatan? Kapan saja? dan
Dimana ?
  Mengapa harus terjadwal ?
 Ceritakan kegiatan ketika Bapak/Ibu
Rutin Kesehatan melakukan kontrol rutin?
 Ceritakan dampak jika tidak melakukan
kontrol gula darah secara rutin ?
 Hal apa yang membuat Bapak/Ibu ingin
Dorongan melakukan kontrol rutin di pelayanan
Motivasi dalam diri kesehatan ?
4.
Internal untuk  Upaya apa saja yang sudah dilakukan
sembuh Bapak/Ibu untuk kesembuhan penyakit?
 Seberapa yakin Bapak/Ibu melakukan kontrol
rutin di pelayanan kesehatan ?
Kepercayaan  Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah
5. Efikasi Diri melakukan kontrol rutin ?
pasien
 Bagaimana harapan Bapak/Ibu kedepannya
berkaitan dengan kontrol rutin ?