SURAT IZIN ORANGTUA / SUAMI / ISTRI / WALI

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Hubungan dengan CPMI : Bapak / Ibu / Suami / Istri /…………………….*)
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Dalam hal ini selaku Orangtua / Suami / Istri / Wali *) dari yang tersebut di bawah ini :

Nama CPMI : ……………………………………………………

Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin dan bertanggung jawab
sepenuhnya kepada anak / istri / suami /................................*) saya untuk bekerja ke Luar Negeri
sebagai Pekerja Migran Indonesia (PMI) dengan negara tujuan Malaysia melalui Perusahaan
Penempatan Pekerja Migran Indonesia (P3MI) PT. KARYATAMA MITRA SEJATI selama
masa kontrak minimal 3 (tiga) tahun dan menerima segala keputusan serta aturan penempatan
kerja sesuai dengan perjanjian penempatan dan kontrak kerja.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun, dan apabila di kemudian hari surat izin ini terbukti tidak benar,
maka saya bersedia ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kebumen,…………….....20…
Mengetahui Yang Mengizinkan
Kepala Desa / Lurah Orangtua / Suami / Wali / Istri *)

Materai 6000,-

(…………………………….) (….. ……………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN STATUS PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Lurah :

Desa / Kelurahan : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kabupaten : .....................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................
Bin / Binti : .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................

Adalah benar – benar warga kami dan nama tersebut di atas berstatus :

BELUM KAWIN / KAWIN / JANDA / DUDA *)

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan
harap menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen,..............................20......

Kepala Desa / Lurah ……………………………..

(.............................................................)

*) Coret yang tidak perlu