BAB III Kasusku
BAB III Kasusku
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Umur : 33 tahun
Alamat : Jl. Sungai Manonda
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Nyeri Perut
E. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 13 tahun
Siklus : Teratur
Lama Haid : 5 hari namun sejak menderita keluhan sekarang haid
terkadang 21 hari
Banyak : normalnya 2-3 kali per hari namun setelah menderita keluhan
yang sekarang 5-6 kali ganti pembalut
F. Riwayat Perkawinan :
Menikah 2 kali, usia pernikahan ±14 tahun
I. Riwayat Operasi
-
III.PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
BB : 60 Kg
TB : 158 cm
IMT : 24.03 (Normal)
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5OC
Kepala – Leher :
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, tidak terjadi pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid.
Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris
P : Vocal premitus simetris
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung dalam
batas normal.
A: Bunyi pernapasan vesicular, Bunyi jantung I/II murni Regular.
Abdomen :
I : Tampak datar, kesan lemas
A: Peristaltik usus (Kesan normal)
P : Timpani pada empat kuadran bawah
P : Nyeri tekan abdomen (-), massa teraba (-)
Ekstremitas :
Akral hangat kedua ekstremitas, edema negatif
Pemeriksaan Ginekologi :
Pemeriksaan Luar :
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak tampak sikatrik, tidak tampak tanda
radang, tidak tampak striae gravidarum, tidak tampak darah pada
celana dalam maupun softex
Palpasi : TFU tidak teraba
Inspekulo : Vulva uretra dan vagina tidak ada kelainan, permukaan portio
licin, ostium uteri externa tertutup.
Pemeriksaan Dalam :
Flour albus : tidak ada
Vulva : tidak ada kelainan, dinding vagina licin
Portio : teraba lunak, ostium uteri externa tertutup, nyeri tekan negatif
Corpus Uteri : Tidak teraba massa
Cavum douglas: tidak menonjol
Adneksa Parametrium :
Kanan : tidak teraba massa
Kiri : tidak teraba massa
GDS : 94 mg/dL
Urine
Bilirubin (-)
Leukosit (-)
Eritrosit (-)
Sedimen Dalam batas Normal
Plano Tes (-)
Pemeriksaan Ultrasonografi
Hasil USG : Mioma Submukosa Uk ±3x4
V. RESUME
Pasien masuk rujukan dari poli dengan keluhan nyeri abdomen region
suprapubik yang dialami sejak 4 bulan yang lalu, nyeri dirasakan menjalar ke
belakang dan terasa seperti tertusuk-tusuk keluhan disertai perdarahan per vagina
yang terus menerus, perdarahan pertama kali dialami sejak 7 bulan yang lalu, dan
mengatakan dalam satu hari dapat mengganti pemalut 5-6 kali sehari, namun
sejak dua minggu yang lalu setelah pasien berobat di berikan obat oleh dokter
(ibuprofen + asam traneksamat) keluhan perdarahan mulai berkurang, begitupun
nyeri yang yang dirasakan mulai berkurang, keluhan lain berupa pusing (-),
cephalgia (-), nausea (-), vomitus (-), malaise (-), miksi (+) baik, defekasi (+)
baik. Terjadi perubahan amenorea (1 tahun 7 bulan) pada tahun 2017 akibat
penggunaan KB Suntik / 3 bulan dan pada bulan juli dilakukan penggantian
metode KB menggunaan Pil namun masih terdapat kkeluhan haid dimana haid
dikatakan berwarna coklat
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadasssan umum sedang,
kesadaran composmentis. Dari tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/70
mmHg, Nadi 82x/menit, respirasi 20x/menit dan suhu tubuh 36,5OC, IMT 24.03%
Pemeriksaan ginekologi didapatkan masih dalam batas normal dan tidak
ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan laboratorium tertanggal 21 / 06 / 2019 didapatkan WBC :
12.33 x 103/mm3, Hb : 10.2 gr/dL, HCT : 31.9 %, PLT : 406 x 103/mm3, RBC :
4.31 x 106/mm3, LED : 60 mm/jam HbsAg : non reaktif, Anti HIV : non reaktif,
GDS : 94 mg/dL Pemeriksaan urine dalam batas normal Hcg Test : negatif dan
pemeriksaan ultrasonografi kesan mioma submukosa.
VI. DIAGNOSIS
Mioma Geburt
VII. PENATALAKSANAAN
Pasang IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1 g/ /12 jam/IV
Drips Metronidazole 500mg /8 jam/IV
Ibuprofen tab 3 x 500 mg
Asam traneksamat 3 x 500 mg
- Konsul Ts Anestesi
- Konsul Ts jantung dan pembuluh
Follow Up Hari 1 (04 juni 2019)
S : Perdaraham per vaginam (-), nyeri perut bagian bawah (+), mual (-), muntah
(-), pusing (-), nyeri kepala (-), BAK dan BAB biasa.
O : Keadaan Umum : Sakit sedang
Konjungtiva : Anemis (-/-)
TD : 120/70 mmHg
N : 96 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,60C
A : Mioma Geburt
P : IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1 g/ /12 jam/IV
Ibuprofen tab 3 x 500 mg
Asam traneksamat 3 x 500 mg
- Persiapan darah 2 kantong
- TS Anestesi : Puasakan 6 jam , persiapan darah 4 kantong
- TS Jantung Pembuluh : Iskemik pada dinding inferior, hipokalemia
- Ramipril 2.5 mg (0-0-1)
- Concor 2.5 mg (1-0-0)
- KSR 3x1
(Terapi obat dalam 1 minggu -> evaluasi)
ACC Operasi