PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

UNIT TRANSFUSI DARAH
JALAN KESEHATAN NO.20 TELP (0746) 21459 - 21118
BANGKO

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UTD RSD Kol. Abundjani Bangko, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Golongan darah : Rhesus :

Di rawat di : RSD Kol. Abundjani Bangko

Berdasarkan hasil pemeriksaan Uji Cocok serasi / Crossmatching di Laboratorium UTD RSD Kol.
Abundjani Bangko Metode Gel test pada tanggal : ………………………… 20 … adalah :

Mayor :

Minor :

Auto Control :

Direct Coombs Test(DCT) :

Kesimpulan : Incompatible pada …………….. dan

Kemungkinan ditemukan Irreguler Antobody yang coated pada sel darah merah yang pasien
invivo

Saran : Darah dapat di transfusikan dalm bentuk Pocket Red Cell (PRC), dengan berdasarkan
surat persetujuan dari dokter bahwa setuju untuk di transfusikan darah yang incompatible
tersebut dan selama transfusi darah berlangsung harap di bawah pengawasan ketat.

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Bangko,……………………….20….

UTDRS Kol. Abundjani Bangko

Pemeriksa