DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : Puskesmas Cadasari

Ruang :

Bulan :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCITANGAN  Air bersih mengalir
 Sabun cair
 Lap kering dan bersih
 Petugas tampak
mencuci tangan dan
mengeringkan tangan
 Melepas sarung tangan
setelah kontak dengan
pasien
2 ALAT PELINDUNG  Sarung tangan bersih
 Sarung tangan steril
sarung tangan rumah
tangga
 Masker
 Gaun/Schort
 Pelindung wajah
 Pelindung kaki
 Tutup kepala
3 DEKONTAMINASI  Larutan klorin 0,5 %
ALAT TAJAM  Wadah plastik
 Alat direndam dalam
klorin 10 menit
 Alat steril disimpan
dalam wadah kering
dan bersih
4 PENGELOALAN  Wadah tahan tusukan
ALAT TAJAM  Isi wadah kurang dari
¾ penuh
 Tidak ada bagian tajam
yang keluar
 Jarum tidak
disarungkan
 Penyarungan satu
tangan
5 LIMBAH  Sampah dipisahkan
sesuai jenis
 Tidak ada sampah
terkontaminasi
 Incenator dan atau IPAL
berfungsi dengan baik

Keterangan :

SANGAT BAIK : ≥ 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

BAIK : 70 – 89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

CUKUP : 60 – 69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

KURANG : 50 – 59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

SANGAT KURANG : < 50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

 AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1. Topik Audit : Kualitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ruangan :
2. Audit dilaksanakan oleh:
Tanggal :
3. Alasan Audit : Untuk mengidentifikasi kualitas staff pelaksana
untuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4. Mohon jawab : Ya (Y), Tidak (T) atau kadang-kadang (K) untuk
pernyataan berikut ini :

NO PERTANYAAN YA TIDAK KADANG- ALASAN

(Y) (T) KADANG (K)
1 Apakah menggunakan sarung tangan pada
waktu pemasangan infus?
2 Apakah dilakukan perawatan infuse setiap
hari?
3 Apakah infuse dipindahkan setiap 3x24 jam?
4 Apakah melakukan cuci tangan sebelum
melakukan tindakan invasive?
5 Apakah melakukan cuci tangan sesudah
melakukan tindakan invasive?
6 Apakah sarana tindakan invasive tersedia
dan sudah digunakan?
7 Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan
dengan benar?
8 Apakah tindakan yang dilakukan sudah
didokumentasikan?
9 Apakah pembuangan sampah medis telah
dilakukan dengan baik?
10 Apakah setelah menggunakan alkes segera
dilakukan dekontaminasi?
11 Apakah sudah dilakukan hygine perorangan?
12 Apakah setiap pasien dimotivasi untuk
menjaga hygine perorangan?
13 Apakah ruangan tampak bersih dan rapi?
14 Apakah dilakukan mobilisasi pada pasien
dengan bedrest total?
15 Apakah pembuangan alat tajam tersedia?