Prosedur Perawatan Dasar Lengkap

Page |1
MEMANDIKAN KLIEN DEWASA DI ATAS TEMPAT TIDUR
Adalah : Membersihkan/memandikan tubuh klien dengan air bersih dan sabun, pada klien yang
tidak dapat mandi sendiri.
A. Pra interaksi
1. Cek catatan keperawatan pasien
2. Siapkan alat
Persiapan alat :
 Satu stel pakaian bersih.
 Baskom mandi 2 buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat (43o – 46o C).
 Waslap 2 buah
 Perlak dan handuk kecil
 Perlak sedang
 Kapas depprs bila perlu
 Kom kecil
 Handuk besar/sedang 2 buah
 Selimut mandi/kain penutup
 Tempat bertutup untuk pakaian kotor.
 Sampiran bila perlu
 Sabun mandi, kalau ada milik klien sendiri
 Talk (kalau ada)
 Bila klien ingin BAK/BAB maka peralatan ditambah dengan peralatan membantu klien
eliminasi.
 Termos berisi air panas (kalau perlu).
3. Cuci tangan
B. Orientasi
1. Berikan salam
2. Perkenalkan diri (jk pertemuan pertama)
3. Jelaskan tujuan
Tujuan :
 Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan yang tidak sedap.
 Memberikan rasa nyaman dan relaksasi.
 Merangsang sirkulasi darah pada kulit.
 Mencegah infeksi pada kulit.
 Mendidik klien dalam kebersihan perorangan.
4. Jelaskan prosedur
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan kesediaan pasien
C. Fase kerja
Dilakukan pada :
 Klien baru yang tidak dapat mandi sendiri, terutama bial kotor sekali dan keadaan
umumnya memungkinkan.
 Pada klien yang dirawat, sekurang-kurangnya 2 kali sehari, sesuai dengan kondisinya.
Page |2
Persiapan klien :
Klien diberi penjelasan dan dianjurkan untuk buang air kecil dulu (bila klien sadar).
Pelaksanaan :
1. Pintu, jendela atau gorden ditutup, dan gunakan scherm bila perlu.
2. Perawat mencuci tangan.
3. Posisikan ps senyaman mungkin
4. Perawat berdiri di sisi kiri atau kanan klien. pakai celemek
5. Selimut dan bantal klien dipindahkan dari tempat tidur, bila bantal dibutuhkan gunakan
seperlunya, pasang selimut mandi.
6. Beritahu klien bahwa pakaian bagian atas harus dilepas, lalu bagian yang terbuka tersebut
ditutup dengan selimut mandi.
7. Klien dimandikan dengan urutan sbb :
a. Membasuh muka
1) Perlak kecil dan handuk kecil dibentangkan dibawah kepala.
2) Muka, telinga, dan leher dibersihkan dengan waslap lembab lalu keringkan dengan
handuk.
3) Gulung perlak dan handuk.
b. Membasuh lengan
1) Selimut mandi diturunkan ke bagian perut klien.
2) Kedua tangan klien dikeataskan, pasang handuk besar di atas dada klien secara
melintang, lebarkan ke kiri dan kanan, sehingga kedua tangan klien dapat diletakkan
diatas handuk.
3) Basahi tangan klien dengan waslap air bersih, kemudian dibasuhi dengan
menggunakan waslap. Lakukan dari bagian yang terjauh dari petugas, kemudian bilas
dengan air hangat sampai bersh. Bila telapak tangan klien kotor, dicucu dengan air
bersih yang ditempatkan pada bengkok. Selanjutnya keringkan dengan handuk.
Kemudian lakukan pada tangan yang satunya.
c. Membasuh dada dan perut
1) Pakaian bawah klien ditanggalkan dan selimut diturunkan sampai perut bagian bawah.
2) Kedua tangan klien dikeataskan, handuk diangkat dan dibentangkan paa sisi klien.
3) Ketiak, dada dan perut klien dibasahi dengan waslap basah, disabun, kemudian dibilas
dan keringkan.
4) Lakukan pada sisi klien yang terjauh kemudian pada sisi yang dekat dengan perawat.
Selanjutnya tutup dengan kain penutup atau handuk yang lain.
d. Membasuh punggung
1) Klien dimiringkan ke kiri.
2) Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai bokong klien.
3) Punggung sampai bokong dibasahi, disabun, kemudian dibilas, lalu keringkan.
4) Klien dimiringkan ke kanan, handuk dibentangkan di bawah punggung sampai
bokong.
5) Kemudian punggung sampai bokong klien dibasahi dengan waslap, disabun, lalu
dibilas dan dikeringkan seperti tadi.
6) Klien ditelentangkan, pakaian bagian atas yang bersih dipakai dengan rapi.
Sebelumnya bila klien menghendaki diberi talk, gosok badan klien dengan talk
secukupnya.
e. Membasuh kaki
1) Kaki klien yang jauh dari petugas dikeluarkan dari dalam selimut mandi.
2) Bentangkan handuk dibawah kaki tersebut, dan lutut ditekuk.
3) Kaki dibasahi mulai dari pergelangan kaki sampai pangkal paha, disabun kemudian
dibilas, telapak kaki dibasuh dengan air bersih dalam baskom, lalu dikeringkan.
4) Lakukan juga pada kaki yang satu lagi.
f. Membasuh daerah lipat paha dan genital
1) Handuk dibentangkan dibawah bokong, selimut bagian bawah dibuka.
Page |3
2) Daerah lipat paha dan genital dibasahi, disabun, dibilas lalu keringkan. Pada daerah
genital wanita sebaiknya gunakan sabun khusus untuk kemaluan, bila tidak tersedia,
maka cukup dibasuh dengan air samai bersih. Karena sabun biasa dapat mengiritasi
genital (pH sabun basa sehingga tidak sesuai).
3) Angkat handuk dari bawah bokong klien, dan pakaikan pakaian bagian bawah klien.
8. Setelah rapi, selimut mandi klien diganti dengan selimut tidur.
9. Posisi klien diatur se-nyaman mungkin, bantal klien dipasang kembali.
10. Pakaian dan alat tenun yang kotor serta peralatan lain dibereskan dan dikembalikan ke
tempatnya.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
2. Melakukan evaluasi
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
Perhatian :
 Hindarkan tindakan yang dapat menimbulkan rasa malu pada klien, jaga privasi klien.
 Selama melakukan perasat perhatikan keadaan umum klien, dan kelainan pada badan bila ada, misal luka atau lecet,
dsb.
 Pakaian klien dilepas sesuai dengan urutan tindakan, jangan dilepas semua secara langsung.
 Waslap dibasahi secukupnya, jangan terlalu basah.
 Bila air kotor segera ganti.
 Sebaiknya klien membersihkan daerah genitalnya sendiri bila mampu, dan perawat hanya membantu saja.
 Jika klien dapat mandi sendiri, perawat hanya membantu seperlunya saja.
PERAWATAN RAMBUT
Memasang kap kutu

Adalah: Membungkus kepala dan rambut klien setelah diberi obat pembasmi kutu.
Dilakukan : Pada klien yang mempunyai kutu, dan keadaan mengijinkan
A. Fase Pra Interaksi

2. Persiapan alat-alat : Baki berisi
 Sisir biasa dan sisir kutu
 Mitella (pembalut segitiga)
 Pengalas (perlak atau handuk)
 Obat pembasmi kutu dalam tempatnya (mis : peditox)
 Potongan tissu dan kain kasa dalam tempatnya
 Dua bengkok : satu kosong, satu berisi lisol 2 -5%
 Koran
 Dua atau tiga peniti
 Sarung tangan bersih
 Celemek dan tutup kepala
 Ember berisi larutan lisol 2 – 3 %.
3. Cuci tangan
Page |4
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Membasmi kutu kepala beserta telornya.
 Menghindarkan penularan terhadap orang lain.
 Menghindari kutu kepala berjatuhan
 Memelihara rambut.
4. Jelaskan prosedur
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
. Prosedur :
1. Membawa alat-alat ke dekat klien.

2. Menjelaskan mengenai tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan
4. Memakai celemek, tutup kepala dan sarung tangan
5. Mendudukan klien (jika memungkinkan) dekatkan kepala ke pinggir tempat tidur.
6. Memasang alas sampai bahu kelien lalu dipenitikan
7. Meletakkan ember berisi larutan lisol dibelakang klien
8. Meletakkan kertas koran sebagai sambungan alas ke ember
9. Memakai sarung tangan
10. Menyisir rambut dengan sisir biasa, kemudian dengan sisir kutu
11. Membersihkan sisir dengan potongan tissu kemudian dimasukkan bersama sisir kutu ke
dalam bengkok yang berisikan larutan lisol.
12. Menggosok kulit kepala dan rambut dengan kasa yang telah dibasahi dengan obat
pembasmi kutu, hingga ujung rambut secara merata.
13. Menyisir rambut dengan sisir biasa, jalin longgar jika rambut panjang dan digulung.
14. Memasukkan sisir ke dalam bengkok berisi larutan lisol.
15. Membungkus kepala klien dengan kain segitiga, telinga jangan sampai tertutup selama 12
– 18 jam (sesuai petunjuk).
16. Membuka tutup kepala dan celemek lalu dimasukkan kedalam ember berisi larutan lisol.
17. Melepas sarung tangan lalu dimasukkan ke dalam bengkok berisi larutan lisol.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
6. Mendokumentasikan perasat.
Perhatian :
- Perhatikan keadaan klien dan reaksi terhadap obat

- Kap kutu dipasang 12 – 18 jam (baca petunjuknya)
- Hindarkan penularan pada diri sendiri dan klien lain.
- Hati-hati jangan sampai obat mengenai mata
- Alat-alat tenun direndam dalam larutan desinfektan
- Bila perlu prosedur ini diulang kembali lebih kurang seminggu sesudahnya.
- Bila ada luka di kepala, kondisi klien lemah/tidak sadar tidak diperkenankan memasang kap kutu.
Page |5
Mencuci Rambut (keramas)

Adalah : Menghilangkan kotoran pada rambut dan kulit kepala, dengan menggunakan sabun
atau shampo kemudian dibilas dengan air bersih sampai bersih.
Dilakukan :
 Bila rambut kotor
 Pada klien yang akan menjalani operasi
 Secara rutin lima hari sekali, bila keadaan klien mengizinkan
 Setelah dipasang kap kutu.

- 2 buah sisir
- 2 buah handuk
- 1 buah waslap
- Sarung tangah bersih
- Kapas + tempatnya
- Sabun/shampoo
- Alat (handuk/perlak)
- Talang karet
- Kom kecil (mangkok) serta kain kasa dalam tempatnya 2-3 potong
- Bengkok berisi larutan lisol 2-3 %
- Sarung tangan bersih
- Celemek.
- Gayung
- Ember berisi air bersih
- Kain pel
- Ember kosong
- Ceret/termos berisi air panas.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Memberikan perasaan senang dan segar kepada klien
 Rambut tetap bersih, rapi dan terpelihara
 Merangsang peredaran darah dibawah kulit kepala
 Membersihkan kutu dan atau ketombe.
4. Menjelaskan prosedur
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan kesediaan
C. Fase kerja
1. Membawa alat-alat ke dekat klien
2. Menjelaskan mengenai tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan
5. Memakai celemek
6. Mengatur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan kepala dekat sisi tempat tidur.
7. Memasang perlak dan handuk dibawah kepala klien
8. Meletakkan ember di atas kain pel, di lantai bawah kepala klien
9. Memasang talang dan diarahkan ke ember yang kosong.
Page |6
10. Menutup lobang telinga luar dengan kapas dan menutupi mata klien dengan waslap.
11. Menutup dada dengan handuk sampai ke leher.
12. Menyisir rambut, kemudian disiram dengan air hangat dengan menggunakan gayung.
13. Menggosok pangkal rambut dengan kain kasa yang telah diberi sampo, kemudian diurut
dengan ujung jari, kasa kotor dimasukkan bengkok.
14. Membilas rambut sampai bersih kemudian dikeringkan
15. Mengangkat tutup telingga dan mata
16. Mengangkat talang, memasukkannya dalam ember dan meletakkan handuk dibaki.
17. Mengembalikan klien ke posisi semula dengan cara mengangkat kepala dan alasanya serta
diletakkan di atas bantal.
18. Menyisir rambut klien kembali dengan sisir bersih dan dibiarkan kering, atau dikeringkan
dengan alat pengering rambut lalu disisir sampai rapi.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
Perhatian :
- Selama bekerja perhatikan keadaan umum klien
- Buanglah air dalam ember bila hampir penuh
- Bila pakaian klien basah/kotor harus diganti
- Harus bekerja dengan teliti agar klien dan sekitarnya tidak basah
- Hindarkan tindakan yang mengakibatkan klien telah atau kedinginan.
Page |7
PERAWATAN KUKU KAKI DAN TANGAN
Memelihara dan memotong kuku

Adalah:Menolong memotong kuku klien yang panjang karena tidak dapat melakukan sendiri.
Dilakukan: Pada klien yang tidak dapat melakukan sendiri.

 Pengalas (perlak kecil dan alasnya)
 Gunting kuku
 Handuk
 Bengkok berisi lisol 3 %
 Waskom berisi air hangat (37o – 40o C)
 Sabun
 Sikat kuku
 Aceton (bila perlu)
 Kapas.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Menjaga kebersihan tangan dan kaki
 Mencegah timbulnya luka (infeksi)
 Mencegah kaki berbau tidak sedap
 Mengkaji/memonitor masalah-masalah pada kuku tangan dan kaki.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Membawa alat ke dekat klien

3. Memasang pengalas di bawah tangan
4. Tangan direndam dalam waskom air hangat selama 1 – 2 menit untuk melunakkan kuku.
Bila kuk sangat kotor, disikat dengan sikat kuku dan sabun lalu dibilas dengan air hangat,
dikeringkan dengan handuk.
5. Tangan ditaruh di atas bengkok berisi lisol 3 % supaya kuku tidak berserakan. Memotong
kuku pada jari tangan sesuai dengan lengkungan kuku. Setelah selesai gunting kuku
dimasukkan dalam bengkok berisi larutan lisol.
6. Setelah dipotong, kuku dikikir agar rata, rapi dan halus.
7. Kemudian sarung tangan dilepas masukkan bengkok alat-alat dikembalikan ketempat
semula.
Memotong kuku pada jari-jari kaki
1. Kaki direndam air hangat dalam waskom selama 2 – 3 menit (karena kuku kaki lebih
keras).
2. Kuku kaki dipotong lurus, lalu bersihkan dengan sikat
3. Gunting kuku dimasukkan dalam bengkok berisi lisol demikian juga sarung tangannya.
4. Bereskan alat-alat dan kemalikan ke tempat semula.
Page |8
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
6. Mendokumentasikan tindakan
Perhatian :
- Memotong kuku jangan terlalu dalam, karena dapat menimbulkan luka
- Pada klien yang dapat melakukan sendiri tetapi tidak sempurna harus dibantu oleh perawat.
- Bila perlu cat kuku dibersihkan dengan aceton sebelum direndam air hangat.
- Hati-hati bila memotong kuku pada klien yang mengalami gangguan sirkulasi dan diabetes militus. Jangan sampai
menimbulkan luka.
PERAWATAN GIGI DAN MULUT
Pemeliharaan kebersihan mulut meliputi :

1. Menyikat gigi
2. Membersihkan mulut (oral hygiene)
3. Memelihara mulut pada klien patah tulang rahang
4. Memelihara gigi palsu.
Menyikat gigi
Pengertian : Membersihkan gigi dari kotoran/sisa makanan dengan menggunakan sikat gigi.
Dilakukan : Pada klien yang tidak dapat menyikat gigi sendiri.
2. Siapkan alat
- Pengalas (perlak kecil) bila perlu
- Handuk/alas
- Sikat gigi dan pasta gigi (odol)
- Gelas berisi air bersih
- Bengkok 2 buah/mangkok tempat air kumur
- Tissu beberapa potong
- Alat penghisap (sedotan)
- Sarung tangan bersih.
4. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Supaya mulut dan gigi tetap sehat, bersih dan tidak berbau.
 Mencegah terjadinya infeksi, misalnya stomatitis, caries gigi, dll.
 Memberikan perasaan segar pada klien.
 Melaksanakan kebersihan perorangan sebagai salah satu usaha penyuluhan keehatan
masyarakat.
 Mempertinggi daya tahan tubuh.
5. Kontrak waktu
Page |9
C. Fase kerja
Prosedur :
2. Menjelaskan mengenai tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan.
3. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan.
4. Memasang pengalas/handuk dibawah dagu dan pipi klien.
5. Meletakkan bengkok di bawah dagu klien sedemikian rupa agar air bekas kumur dapat
tertampung.
6. Memberikan air untuk kumur-kumur kepada klien.
7. Memberikan sikat gigi yang sudah dibubuhi pasta gigi secukupnya dan telah dibasahi air
terlebih dahulu, kepada klien.
8. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih selanjutnya
disarankan untuk kumur-kumur dengan air bersih, air ditampung dalam bengkok.
9. Memasukkan sikat gigi ke dalam gelas yang telah kosong.
10. Mengangkat gelas dan bengkok/kom dan diletakkan di atas baki.
11. Mengeringkan bibir dan sekitarnya memakai handuk/tissu.
12. Mengangkat handuk/pengalas, melepas sarung tangan masukkan dalam benglok kosong.
13. Merapikan/mengatur kembali posisi dan sikap klien dengan nyaman.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
6. Mendokumentasikan perasat
Perhatian :
- Apakah ada pendarahan di gusi, gigi yang rusak, luka pada bibir dan lidah.
- Menggosok gigi sebaiknya dilakukan sesudah makan.
- Cara menyikat gigi sebaiknya dilakukan 10 kali gerakan
- Pada klien yang tidak dapat melakukan sendiri, penyikatan gigi dilakukan oleh perawat.
Membesihkan mulut (special oral higiene)

Adalah: Membersihkan rongga mulut, lidah dan gigi dari semua kotoran/sisa makanan dengan
menggunakan kain kasa atau kapas yang dibasahi dengan air bersih.
Dilakukan pada :
 Pada klien yang tidak dapat menggunakan sikat gigi misalnya : tomatitis hebat pada
penyakit darah tertentu, dsb.
 Klien yang sakit payah atau tidak sadar.
 Klien sesudah operasi mulut/patah tulang rahang.

2. Siapkan alat Baki berisi:
- Handuk dan perlak
- Gelas kumur berisi air masak / NaCl 1 % / air garam.
- Kom kecil berisi borax gliserin/gentian violet secukupnya.
- Bak steril tertutup berisi kapas lidi, kasa/deppers, pinset/arteri klem, sudip lidah.
- Sarung tangan bersih.
- Bengkok.
- Perlak kecil dan alasnya.
3. Cuci tangan
P a g e | 10
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Mencegah timbulnya penyakit infeksi baik setempat maupun penularan melalui mulut.
 Menghindarkan bau mulut.
 Memberikan perasaan senang dan segar pada klien.
 Merupakan salah satu usaha pengobatan.
 Melaksanakan kebersihan perorangan.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Membawa alat-alat kedekat klien.
2. Memasang alas/handuk dibawah dagu dan pipi klien.
3. Memakai sarung tangan.
4. Ujung pinset/arteri klem menjepit deppers dan dibasahi air masak/NaCl/air garam.
5. Membuka mulut klien dengan sudip lidah yang sudah dibungkus kasa (bila klien tidak
sadar).
6. Membersihkan rongga mulut mulai dari dinding, gusi, gigi dan terakhir gigi bagian luar
dengan hati-hati.
7. Kain kasa/deppers yang sudah kotor dibuang pada bengkok.
8. T indakan diulangi sampai berish.
9. Selanjutnya mengolesi bibir dengan borax slycerin, bila ada stomatitis diolesi dengan
gentian violet atau obat lainnya menggunakan lidi kapas.
10. Mengangkat bengkok yang berisi kain kasa, deppers, lidi kapas, pinset, klem yang kotor an
diletakkan di atas kaki/meja dorong.
11. Mengangkat perlak/alas, melepas sarung tangan dimasukkan bengkok.
12. Melepaskan sarung tangan.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
Memelihara mulut pada klien patah tulang rahang

Adalah : Membersihkan rongga mulut, lidah dan gigi dari semua kotoran/sisa makanan dengan
menggunakan kain kasa atau kapas yang dibasahi dengan air bersih.

2. .Siapkan alat
 Handuk/kain pengalas
 Mengkok/gelas berisi : larutan garam/NaCl 0,9 % atau betadin cargel (betadin kumur).
 Bak steril berisi : kapas lidi atau kasa, inset, spuit/semprit 10 cc.
 Sarung tangan bersih.
 Tissu.
4. Cuci tangan
P a g e | 11
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Mencegah timbulnya penyakit infeksi baik setempat maupun penularan melalui mulut.
 Menghindarkan bau mulut.
 Memberikan perasaan senang dan segar pada klien.
 Merupakan salah satu usaha pengobatan.
 Melaksanakan kebersihan perorangan.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
2. Memasan ghanduk/alas diatas dada sampai di bawah dagu.
3. Meletakkan bengkok di bawah dagu/pipi klien.
4. Membersihkan gigi dengan cara menyemprotkan NaCl berulang kali sampai bersih dan
menarankan air kotor dibuang ke dalam bengkok.
5. Membersihkan gigi/kawat pengikat dengan kapas lidi/kain kasa yang dibasahi dengan
NaCl berulang kali dengan hati-hati sampai bersih.
6. Mengeringkan/membersihkan mulut dan sekitarnya dengan handuk/t issue.
7. Mengyingkirkan bengkok kotor ke atas baki meja dorong.
8. Merapikan klien dan melepas sarung tangan.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
6. Mendokumentasikan perasat
Perhatian :
- Jaga jangan sampai menambah infeksi.
- Hati-hati jangan sampai kawat pengikat terlepas/berubah posisinya.
- Cegah jangan sampai klien kesakitan.
Memelihara gigi palsu

Pengertian : Membersihkan dan merawat gigi yang dapat ditanggalkan, dilepas.

 Dua gelas plastik berisi air bersih (masak)
 Sikat gigi dan pasta gigi
 Bengkok dan sarung tangan bersih
 Kom berisi 1 – 2 potong kasa.
3. Cuci tangan
P a g e | 12
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Menjaga supaya gigi palsu tetap bersih dan terpelihara.
 Mencegah infeksi pada jaringan mulut.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
3. Menampung gigi palsu dalam gelas bila klien menanggalkannya sendiri. Bila klien tidak
dapat menanggalkan sendiri, maka perawat yang menanggalkan gigi palsu dengan
menggunakan kain kasa kemudian dimasukkan ke dalam gelas dan kasa kotor masukan ke
dalam bengkok.
4. Membersihkan gigi palsu dengan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi dibawah air
mengalir.
5. Memasukkan gigi palsu yang sudah bersih ke dalam gelas yang berisi air.
6. Memberikan gigi palsu pada klien untuk dipasang kembali bila klien dapat memasang
sendiri. Jika klien tidak dapat memasang sendiri, maka perawat yang memasangkan dalam
bengkok.
7. Merapikan klien kemudian membuka sarung tangan.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
Perhatian :
- Gigi palsu tidak boleh direndam/dicuci dengan air panas.
- Memegang gigi palsu harus memakai kain kasa tidak boleh dengan tangan kosong.
- Gigi palsu sebaiknya ditanggalkan apabila :
 Klien keadaan tidak sadar
 Klien akan melakukan operasi
 Klien akan tidur pada malam hari
- Gigi dibersihkan dahulu lalu disimpan dalam mangkok/gelas berisi air matang dingin,disimpan di tempat yang
aman.
- Menyikat gigi palsu (protesa) harus hati-hati agar tidak jatuh atau rusak.
P a g e | 13
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR
Macam-macamnya :
1. Unoccupied bed (tempat tidur yang belum ada klien di atasnya) :
 Closed bed (tempat tidur tertutup)
 Open bed (tempat tidur terbuka)
 Aether bed (tempat tidur post operative)
2. Occupied bed (mengganti tempat tidur dengan klien diatasnya).
Prinsip perawatan tempat tidur :
1. Tempat tidur klien harus selalu bersih dan rapi.
2. Linen diganti sesuai kebutuhan dan sewaktu-waktu jika kotor
3. Penggunaan linen bersih harus sesuai kebutuhan dan tidak boros.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam perawatan tempat tidur :
1. Hindarkan kontaminasi pada linen bersih.
2. Jika akan mengganti linen pada tempat tidur klien, bawa linen sesuai kebutuhan. Jangan
berlebihan hal ini untuk menghindari terjadinya kontaminasi kuman/mikroorganisme dan
infeksi nosokomial dari satu klien ke klien lain.
3. Pada saat memasang linen bersih, bentangkan linen di atas tempat tidur, jangan dikibaskan.
4. Jangan menempatkan linen kotor pada tempat tidur klien, meja atau peralatan klien
lainnya.
5. Saat memasang linen/alat tenun pada tempat tidur klien gunakan cara yan gefektif,
kerjakan pada satu sisi dulu setelah selesai baru pindah ke sisi lain.
6. Tempatkan linen/alat tenun yang kotor pada tempat yang tertutup (ember yang ada
tutupnya). Bawa dengan hati-hati, jangan menyentuh pakaian perawat dan cuci tangan
setelahnya.
7. Perawat harus tetap memperhatikan keadaan umum klien selama melaksanakan perasat.
Uncocupied bed
Tempat tidur tertutup (closed bed)
Pengertian : Adalah tempat tidur yang sudah disiapkan dan masih tertutup dengan sprei penutup
(over laken) di atasnya.
2. Persiapan alat-alat :
1) Tempat tidur, aksur, dan bantal
2) Alat tenun disusun menurutu pemakaiannya :
a) Alas kasur
b) Laken/speri besar
c) Perlak
d) Stik laken/speri melintang
e) Boven laken
f) Selimut dilipat terbalik (bagian dalam selimut dilipat luar)
g) Sarung bantal
h) Over laken/sprei penutup.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Agar siap pakai sewaktu-waktu
 Agar tampak selalu rapi
 Memberikan perasaan senang dan nyaman pada klien.
P a g e | 14
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Meletakkan alat tenun yang telah disusun sesuai pemakaian di dekat tempat tidur.
2. Memasang alas kasur dan kasur.
3. Memasang speri besar/laken dengan ketentuan sbb :
a. Garis tengah lipatan diletakkan tepat ditengah kasur.
b. Bentangkan speri, masukkan speri bagian kepala ke bawah kasur + 30 cm,
demikian juga pada bagian kaki, tarik setegang mungkin.
c. Pada ujung tiap sisi kasur bentuk sisi 90o lalu masukkan seluruh tepi speri ke
bawah kasur dengan rapi dan tegang.
4. Letakkan perlak melintang pada kasur + 50 cm dari bagian kepala.
5. Letakkan stik laken di atas speri melintang, kemudian masukkan sisi-sisinya ke bawah
kasur bersama dengan perlak.
6. Pasang boven pada kasur daerah bagian kaki, pada bagian atas yang terbalik
dimasukkan ke bawah kasur + 10 cm, kemudian ujung sisi bagian bawah (kaki)
dibentuk 90o dan masukkan ke bawah kasur. Tarik sisi atas sampai terbentang.
7. Pasang selimut pada kasur daerah bagian kaki, pada bagian atas yang terbalik
dimasukkan ke bawah kasur + 10 cm, kemudian ujung sisi-sisinya dibentuk 90 o dan
masukkan ke bawah kasur. Tarik sisi atas sampai terbentang.
8. Lipat ujung ats boven sampai tampak garis/pitanya.
9. Bantal dimasukkan ke dalam sarungnya dan diletakkan di atas tempat tidur dengan
bagian yang terbuka dibagian bawah.
10. Pasang speri penutup (over laken).
11. Cuci tangan.
Perhatian :
Bila perasat dikerjakan oleh 2 perawat, maka masing-masing perawat berdiri pada kanan
dan kiri tempat tidur,dan perasat dikerjakan bersamaan.
a. Tempat tidur terbuka (open bed)

Adalah : Adalah tempat tidur yang sudah disiapkan tanpa speri penutup (over laken).
Tujuan :
Dapat segera digunakan.
Pelaksanaan pada :
 Jika ada klien baru
 Pada tempat tidur klien yang dapat/boleh turun dari tempat tidur.
Persiapan alat :
Sama dengan pemasangan alat tenun pada tempat tidur tertutup,hanya tidak
memakai over laken/speri pentuup.
Pelaksanaan :
Sama dengan menyiapkan tempat tidur tert utup, tapi tidak dipasang over laken.
Bila telah tersedia tempat tidur tertutup, angkat over laken, kemudian lipat.
Perhatian :
 Alat tenun yang sobek tidak boleh dipakai.
 Memasang alat tenun harus tegang dan rata agar rapi dan nyaman dipakai.
b. Tempat tidur klien pasca bedah (aether bed)
Adalah: Adalah tempat tidur yang disiapkan untuk klien pasca bedah yang narkose (obat
bius).
Tujuan :
 Menghangatkan klien
 Mencegah penyulit/komplikasi pasca bedah.
P a g e | 15
Persiapan alat :
1. Alat tenun untuk tempat tidur terbuka ditambah 1 selimut tebal.
2. Dua buah buli-buli panas/WWZ (Warm Water Zack), dengan suhu air 40o C – 34o C.
3. Perlak dan handuk dalam 1 gulungan, dengan handuk dibagian dalam.
4. Termometer air (jika ada)
Cara kerja :
1. Perawat mencuci tangan
2. Pada tempat tidur terbuka, bantal diangkat dan bentangkan gulungan perlak dan
handuk pada bagian kepala.
3. Pasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan tempat tidur.
4. Letakkan buli-buli panas diantara sprei dan selimut pada bagian kaki, mulut buli-buli
diarahkan ke pinggir tempat tidur.
5. Buli-buli panas diangkat sebelum klien dibaringkan, setelah kembali dari kamar
bedah.
6. Melipat pinggir selimut t ambahan bersama-sama selimut dari atas tempat tidur pada
salah satu sisi tempat klien akan masuk sampai batas pinggir kasur, lalu lipat sampai
sisi yang lain.
7. Cuci tangan.
Perhatian :
 Alat tenun harus selalu bersih
 Buli-buli panas jangan sampai bocor (periksa dulu sebelum dipakai) dan tutupnya
janan sampai lepas/kurang kencang.
 Buli-buli panas dapat dipakai kembali bila diperlukan, dan diganti airnya bila sudah
dingin.
Occupied Bed
Mengganti alat tenun dengan klien di atasnya
Pengertian: Mengganti alat tenun kotor pada tempat tidur klien tanpa memindahkan klien.
Dilakukan: Pada tempat tidur klien yang bed rest total (sakit keras atau tidak sadar/koma)

 Alat tenun bersih disusun menurut pemakaiannya.
 Kursi/bangku
 Tempat kain kotor yang bertutup.
 Dua ember kecil berisi larutan desinfektan (lisol 1 %) dan air bersih.lap kerja 3 buah.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Memberikan perasaan senang pada klien.
 Mencegah terjadinya dekubitus.
 Memelihara kebersihan dan kerapihan.
5. Kontrak waktu
P a g e | 16
C. Fase kerja
Cara kerja :
Sama dengan cara mengganti dan memasang alat tenun pada tempat tidur, tetapi
dilakukan sebagian-sebagian dari tempat tidur tersebut.
Persiapan klien :
Klien diberi tahu bila memungkinkan (klien sadar).
Pelaksanaan :
1. Alat-alat yang telah disiapkan dibawah ke dekat klien.
2. Bersihkan rangka tempat tidur.
3. Bantal dan selimut klien yang tidak perlu ditaruh di kursi (bila keadaan klien
memungkinkan/tidak mengganggu klien).
4. Klien dimiringkan ke satu sisi (kalau perlu diganjal dengan bantal/ guling supaya tidak
jatuh).
5. Lepaskan alat tenun pada bagian yang kosong, dari bawah kasur lalu gulung satu per
satu sampai dengan dibawah punggung klien.
a. Stik laken digulung ke tengah tempat tidur sejauh mungkin.
b. Perlak dibersihkan dengan larutan desinfektan dan keringkan lalu digulung ke
tengah tempa ttidur sejauh mungkin.
c. Laken/speri besar digulung ke tengah tempat tidur sejauh mungkin.
6. Alas tempat tidur dan kasur dibersihkan dengan lap lembab larutan desinfektan dilap
dengan lap kering.
7. Speri besar bersih dibentangkan kemudian digulung ½ bagian, gulungannya diletakkan
di bawah punggung klien, ½ bagian lagi diratakan dan dipasangkan di bawah kasur.
8. Perlak digulung diratakan kembali.
9. Stik laken besih dibentangkan di atas perlak, ½ bagian digulung dan diletakkan di
bawah punggung klien, ½ bagian lagi diratakan di atas perlak, lalu dimasukkan ke
bawah kasur bersama dengan perlak.
10. Setelah selesai dan rapi pada satu bagian, klien dimiringkan ke arah yang berlawanan
yang tadi telah dibersihkan (ganjal dengan bantal kalau perlu supaya tidak jatuh).
11. Lepaskan alat tenun yang kotor dari bawah kasur.
12. Stik laken diangkat dan masukkan pada tempat kain kotor.
13. Perlak dibersihkan seperti tadi kemudian digulung ke tengah.
14. Laken kotor dilepaskan dan masukkan ke tempat kain kotor.
15. Alas tempat tidur dan kasur dibersihkan seperti tadi.
16. Laken dibuka gulungannya dari bawah punggung klien, tarik dan ratakan setengah
mungkin kemudian masukkan ke bawah kasur.
17. Perlak dan sprei dipasang seperti tadi.
18. Sarung bantal dan guling yang kotor dilepas dan diratakan isinya kemudian sarung
yang bersih dipasang.
19. Bantal disusun, klien dibaringkan kembali dalam sikap yang nyaman.
20. Selimut kotor diganti yang bersih.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
Perhatian :
 Selamat perasat, perhatikan keadaan umum klien
 Mengerjakan perasat harus cepat dan rapi
 Alat-alat yang sudah dipakai klien yang berpenyakit menular, direndam larutan desinfektan 2 % - 3 %
selama 24 jam dalam tempat tersendiri.
P a g e | 17
 Bila klien payah, perasat dikerjakan oleh 2 perawat.

 Bila keadaan klien tidak memungkinkan untuk tidur miring, maka klien tetap dalam keadaan terlentang tapi
posisi klien agak dipinggirkan ke sisi tempat tidur, kalau perlu minta bantuan keluarganya untuk menjaga
agar klien tidak jatuh.
PERAWATAN DAERAH GENITAL DAN PERINEAL
Vulva hygiene (perawatan daerah genital dan perineal pada wanita)

Adalah: Membersihkan daerah kemaluan dan sekitarnya pada klien yang tidak dapat
melakukannya sendiri.

 Baskom mandi/botol cebok berisi air hangat dengan suhu air 41o – 43o C.
 Kom berisi kapas air hangat bersih
 Selimut mandi
 Cairan pembersih kemaluan khusus wanita (bila ada)
 Waslap 2 buah
 Pengalas
 Bedpan/pispot
 Bengkok
 Handscone bersih dalam tempatnya
 Tissu kamar mandi
 Tempat kain kotor bertutup
 Scherm/sampiran bila perlu.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Menjaga kebersihan
 Mencegah infeksi
 Memberikan rasa nyaman pada klien
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1) Dekatkan alat-alat pada klien
2) Tutup pintu, dan jendela/tiral kamar klien
3) Atur tempat tidur klien untuk posisi kerja kita agar nyaman
4) Mencuci tangan
5) Ganti selimut klien dengan selimut mandi, dengan 1 ujung selimut diantara kedua tungkai
klien, 2 ujung lainnya mengarah ke masing-masing sisi tempat tidur, dan 1 ujung yang lain
pada dada klien. Jika selimut terlalu besar, maka selimut mandi digunakan seperti biasa.
6) Atur posisi klien dorsal recumbent, dan lepaskan pakaian bawah klien
7) Kemudian lilitkan ujung selimut ke sekeliling tungkai terjauh klien dengan menarik ujung
selimut mandi dan melipatnya di bawah panggul. Lakukan demikian juga pada tungkai
dekat perawat.
8) Pasang pengalas dan bedpan di bawah bokong klien
P a g e | 18
9) Cuci tangan lagi kalau perlu

10) Siapkan botol cebok
11) Gunakan handscone pada tangan kiri
12) Lipat ke atas ujung bawah selimut mandi diantara kaki klien ke arah abdomennya. Jika
selimut tidak dililitkan, maka bagian selimut yang dibuka pada samping klien, jangan
bagian bawah klien!
13) Buka labia mayora kanan dan kiri dengan tangan yang menggunakan handscone
14) Siram dengan air hangat dari arah vulva ke parineal.
15) Angkat bedpan dari bawah bokong klien.
16) Dekatkan kom berisi kapas air hangat dan bengkok diantara kedua kaki klien
17) Gunakan handscone pada tangan dominan
18) Ambil kapas dengan tangan dominan secukupnya untuk mengusap genital (min, 10 buah).
19) Buka labia mayora seperti tadi
20) Bersihkan daerah genital dengan mengusapkan kapas dari atas ke arah bawah (perineum),
lakukan mulai dari bagian terluar dulu yaitu labia mayora kanan kemudian kiri, dilanjutkan
labia maiora kanan dan kiri, dan yang terakhir usap bagian tengah genital. Lakukan
masing-masing dengan 1 kapas dan sekali usap. Gunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk
mengusap, dan lindungi kapas yang belum digunakan dengan jari yang lain. Ulangi sekali
lagi mulai dari labia mayora kembali.
21) Kalau perlu basuh dengan air hangat lagi kemudian keringkan dengan handuk/tissu kamar
mandi.
22) Sisihkan kom dan bengkok.
23) Lipat ujung tengah selimut mandi ke arah belakang antara kaki pasien.
24) Bantu klien untuk miring.
25) Bersihkan daerah anal dengan mengusap dari arah vagina ke anus dengan satu gosokkan,
ulangi dengan waslap bersih samai dengan bersih.
26) Keringkan dengan handuk kecil/tissu kamar mandi.
27) Bantu klien untuk telentang.
28) Lepaskan handscone.
29) Bantu klien mengenakan pakaian awahnya, gulung pengalas.
30) Ganti selimut mandi dengan selimut tidur.
31) Rapikan dan atur posisi klien agar nyaman.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
Penis hygiene (perawatan daerah genital dan perineal pada pria)

 Baskom mandi/botol cobek berisi air hangat dengan suhu air 41o – 43o C.
 Selimut mandi
 Sabun
 Waslap 2 buah
 Handuk ukuran kecil/sedang
 Bengkok
 Handscone bersih dalam tempatnya
 Tissu kamar mandi
 Tempat kain kotor
P a g e | 19
 Kapas air hangat dalam tempatnya.

3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1) Dekatkan alat-alat pada klien.
2) Tutup pintu, dan jendela/tirai kamar klien.
3) Atur tempat tidur klien untuk posisi kerja kita agar nyaman.
4) Mencuci tangan.
5) Ganti selimut klien dengan selimut mandi, dengan 1 ujung selimut diantara kedua tungkai
klien, 2 ujung lainnya mengarah ke masing-masing sisi tempat tidur, dan 1 ujung yang lain
pada dada klien. Jika selimut mandi terlalu besar maka selimut mandi digunakan seperti
biasa.
6) Atur posisi klien dorsal recumbent, dan lepaskan pakaian bawah klien.
7) Kemudian lilitkan ujung selimut ke sekeliling tungkai terjauh klien dengan menarik ujung
selimut mandi dan melipatnya dibawah panggul. Lakukan demikian juga pada tungkai
dekat perawat.
8) Gunakan handscone.
9) Perlahan-lahan angkat penis dan letakkan handuk dibawahnya. Dengan perlahan pegang
ujung penis. Bila klien tidak disirkumsisi, retraksikan kulup. Tunda prosedur bila klien
mengalami ereksi.
10) Bersihkan ujung penis pada meatus uretral pertama kali. Lakukan gerakan memutar,
bersihkan dari meatus ke arah keluar. Jangan biarkan sabun masuk ke dalam meatus.
11) Kembalikan kulup pada posisi asalnya.
12) Basuh batang penis perlahan, tetapi kuat dengan menggosok ke arah pangkal penis,
gunakan waslap dan air hangat.
13) Basuh dan keringkan penis secara menyeluruh. Minta klien untuk sedikit meregangkan
kakinya.
14) Dengan perlahan bersihkan skrotum. Angkat testis dengan hati-hati dan cuci lipatan kulit
dibawahnya. Basuh dengan waslap dan keringkan.
15) Lipat selimut mandi ke belakang perineum dan bantu klien untuk miring.
16) Bersihkan daerah anal dengan mengusap dari arah preneum ke anus dengan satu gosokkan,
ulangi dengan waslap bersih sampai dengan bersih.
17) Keringkan dengan handuk kecil/tissu kamar mandi.
18) Bantu klien untuk telentang.
19) Lepaskan handscone.
20) Bantu klien mengenakan pakaian bawahnya.
21) Ganti selimut mandi dengan selimut tidur.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
P a g e | 20
MEMBANTU MENGGUNAKAN PISPOT DAN URINAL
Adalah : Membantu pasien yang hendak buang air besar atau buang air kecil (BAB atau BAK) di
atas tempat tidur.
2. Persiapan alat-alat nampan berisi
 Pispot dan tutupnya atau urinal
 Sampiran
 Alas bokong
 Bangku kecil untuk pispot/trolly
 Bel (bila ada)
 Tissue
 Dua waskom berisi air (satu untuk bilas sabun)
 Sabun
 Dua waslap
 Handuk
 Linen (bila diperlukan)
 Selimut mandi.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Membantu pasien dalam rangka memenuhi kebutuhan eliminasi
 Mengurangi pergerakan pasien
 Mengetahui adanya kelainan feces/urines secara langsung
 Menjaga kebersihan pasien dan alat tenun pasien.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Membawa alat ke dekat pasien
2. Menutup jendela dan memasang sampiran
3. Mencuci tanan
4. Memasang selimut mandi dan menurunkan selimut pasien
5. Tinggikan tepi tempat tidur utnuk mencegah pasien jatuh
6. Meminta pasien untuk mengangkat bokongnya atau miring (bila perlu dibantu perawat)
lalu membentangkan alas bokong pasien.
7. Membuka pakaian pasien bagian bawah.
8. Anjurkan pasien untuk berpegangan di bawah/bagian belakang tempat tidur sambil
menekuk lutut sampai diikuti dengan mengangkat bokong kemudian pasang pispot
berlahan-lahan.
9. Jika pasien pria pasang urinal untuk BAK.
10. Pastikan bahwa speri dan stik tidak terkena.
11. Tinggalkan pasien dan anjurkan untuk membunyikan bel jika sudah selesai atau
memberitahu perawat.
12. Kalau sudah selesai tarik pispot dan letakkan lengkap dengan tutupnya diatas kursi atau
meja dorong.
P a g e | 21
13. Bersihkan daerah perianal dengan tissue (untuk pasien wanita bersihkan mulai dari uretra
sampai dengan anus untuk mencegah perpindahan mikroorganisme dari rectal ke saluran
urinaria) kemudian tissue buang ke dalam pispot.
14. Gunakan waslap untuk mencuci daerah perianal dengan air sabun
15. Bilas dengan air bersih
16. Keringkan daerah perianal dengan handuk
17. Mengangkat alas bokong
18. Mengembalikan posisi pasien seperti semula
19. Mengenakan kembali pakaian pasien
20. Mengangkat selimut mandi dan sekaligus menarik selimut pasien ke atas.
21. Ganti linen jika kotor kena feces atau urine.
22. Merapikan pasien.
23. Buka sampiran dan buka jendela.
24. Jika perlu beri pengharum ruangan.
D. Fase terminasi
1. Merapikan pasien
3. Merapikan alat
4. Cuci tangan
5. Berpamitan
6. Dokumentasikan
KETETERISASI URINE
Adalah: Memasukan selang karet atau plastik melalui uretra dan ke dalam kandung kemih.
Pada Wanita
2. Persiapan alat-alat: Baki berisi
 Bak instrumen steril berisi:
- Sarung tangan steril
- Sarung tangah bersih
- Satu duk steril
- Satu duk lubang (fenestrated)
- Larutan pembersih antiseptik
- Kapas
- Pinset
- Kateter straight atau indwelling
- Spuit yang sudah terisi dengan larutan aquades atau air matang untuk
mengembangkan balon pada kateter indwelling
 Kom
 Pelumas (jeli)
 Wadah spesimen (botol obat bersih)
 Lampu senter
 Selang drainase steril dan kantung pengumpul (urine bag)
 Plester, gelang karet, dan peniti
 Selimut mandi
 Perlak pengalas
 Kantung sampah atau bengkok
 Bak dengan air hangat dan sabun
P a g e | 22
 Handuk mandi
 Waslap.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Menghilangkan distensi kandung kemih.
 Sebagai penatalaksanaan kandung kemih inkompeten
 Mendapatkan spesimen urien steril
 Sebagai pengkaji jumlah residu urine, bila kandung kemih tidak mampu untuk
dikosongkan secara lengkap.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin
2. Tutup ruangan atau trial ruangan Mengurangi rasa malu klien dan membantu reaksi selama
prosedur.
3. Berdiri di sebelah kiri tempat tidur bila anda mempunyai tangan dominan kiri (di sebelah
kanan tempat tidur bila anda punya tangan dominan kanan). Bersihkan meja samping
tempat tidur dan atur peralatan.
Keberhasilan pemasangan kateter memerlukan posisi anda yang nyaman dengan semua
peralatan mudah terjangkau.
4. Tinggikan side rail pada sisi tempat tidur yang berlawanan
Meningkatkan keamanan klien.
5. Bantu klien pada posisi dorsal rekumben (terlentang dengan lutut fleksi). Minta klien untuk
merilekskan pahanya sehingga memudahkan rotasi eksternal. Bila klien tidak dapat
mengabduksikan tungkainya pada sendi panggul (mis, artritis sendi), baringkan klien pada
posisi miring (Sim’s) dengan tungkai atas fleksi pada lutut dan panggul.
Memberikan kemudahan akses pada struktur perineal dan memudahkan efektivitas kerja.
6. Selimut klien dengan selimut mandi. Letakkan selimut dalam bentuk intan di atas tubuh
klien, satu ujung pada setiap kaki dan ujung terakhir di atas perineum.
Pemaparan yang tidak perlu pada bagian tubuh dihindari, dan kenyamanan klien
dipertahankan.
7. Memasang perlak pengalas dan pispot
Menghindari pengotoran tempat tidur.
8. Kenakan sarung tangan sekali pakai dan cuci area perineal dengan sabun dan air hangat
dengan menggunakan waslap sesuai dengan kebutuhan dan keringkan dengan handuk.
Jumlah mikroorganisme yang berada dekat meatus uretral dikurangi.
9. Angkat pispot dan perlak pengalas. Mengurangi transmisi mikroorganisme.
10. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan. Mengurangi transmisi mikroorganisme.
11. Bila akan memasang kateter indwelling, buka sistem drainase. Letakkan kantung drainase
di tepi dasar kerangka tempat tidur. Naikkan selang drainase ke atas diantara pagar tempat
tidur. Manakala kateter dipasang, anda harus segera menghubungkannya ke sistem
drainase. Kemudian akses mencegah kemungkinan kontaminasi. Sistem diposisikan untuk
meningkatkan pengaruh gravitasi drainase.
12. Posisikan lampu menyinari area perineal. (jika menggunakan lampu senter, minta perawat
lain untuk memegangnya). Memungkinkan identifikasi akurat dan visualisasi baik pada
meatus uretra.
13. Buka kantung kateter sesuai petunjuk, jaga agar bagian dasar wadah tetap steril. Mencegah
transmisi mikroorganisme dari meja atau area kerja pada alat steril.
P a g e | 23
14. Gunakan sarung tangan steril

Memungkinkan anda memegang peralatan steril.
15. Ambil duk steril dengan sudut dan biarkan untuk tidak melipat. Pastikan bahwa duk ini
tidak menyentuh permukaan yang terkontaminasi.
Kesterilan duk yang akan digunakan sebagai permukaan kerja dapat dipertahankan.
16. Biarkan ujung atas duk membentuk penutup pada kedua tangan anda. Letakkan duk di atas
tempat tidur diantara paha klien. Sisipkan tepi duk tepat di bawah bokong klien, perhatikan
untuk tidak menyentuh permukaan terkontaminasi dengan tangan anda yang telah
menggunakan sarung tangan.
Permukaan luar duk menutup tangan masih steril. Duk steril yang bersentuhan dengan
sarung tanan steril adalah steril.
17. Ambil duk steril fanestrated (duk dengan lubang ditengahnya) dan biarkan tidak melipat
seperti pada langkah 17. Tutupkan duk di atas parineum klien, memajankan labia dan
berhati-hati untuk tidak menyentuh permukaan yang terkontaminasi. Duk fanestrated
memberikan area kerja bersih dekat sisi insersi kateter.
18. Letakan bak instrumen steril dan isinya di atas duk steril diantara paha klien.
Memungkinkan kemudahan akses pada peralatan selama pemasangan kateter
19. Buka kemasan yang berisi larutan pembersih antiseptik dan tuangkan isinya ke kapas atau
kasa. (pastikan untuk tidak menuangkan larutan ke wadah yang akan menampung urine).
Semua peralatan disiapkan sebelum memagang kateter untuk mempertahankan teknik
aseptik selama prosedur
20. Buka wadah spesimen urine, pertahankan bagain atasnya agar tetap steril disiapkan untuk
menampung spesimen
21. Berikan pelumas pada dasar ujung kateter 2,5 sampai 5 cm. Pelumas memungkinkan
kemudahan insersi kateter melalui meatus uretral.
22. Dengan tangan non-dominan anda, dengan hati-hati regangkan labia untuk pemanjanan
sempurna meatus uretra. Pertahankan tangan non-dominan anda pada posisi ini sepanjang
prosedur. Memberikan visualisasi sempurna meatus. Retraksi penuh mencegfah
kontaminasi meatus selama memberishkan. Penutupan labia selama pembersihan
memerlukan pengulangan prosedur.
23. Dengan tangan dominan anda, ambil kapas dengan pinset dan bersihkan area perineal, usap
dari depan ke belakang dari klitoris ke arah anus. Gunakan bola kapas bersih baru untuk
tiap usapan, sepanjang dekat lipatan labia, dan sepanjang area yang jauh darin lipatan labia,
dan pada meatus. Pembersihan mengurangi jumlah mikroorganisme pada meatus uretral.
Menggunakan satu bola kapas untuk tiap usapan mencegah pemindahan mikroorganisme.
Pembersihan beralih dari area yang sedikit terkontaminasi ke area yang paling
terkontaminasi. Tangan anda tetap seteril.
24. Dengan tangan dominan anda, ambil kateter + 7,5 sampai 10 cm dan dari ujung. Letakkan
ujung kateter pada wadah penampung urine. Penampungan mencegah membasahi linen
tempat tidur klien dan memungkinkan pengukuran akurat kelauran urin. Memegang
kateter dekat ujung memudahkan manipulasi ujung kateter selama insersi ke dalam
meatus.
25. Minta klien untuk menghindari mengejan dengan cara tarik napas dalam dan dengan
perlahan memasukkan kateter melalui meatus. Relaksasi sfingter eksternal membantu
insersi kateter.
26. Dorong kateter sekitar 5 sampai 7,5 cm pada orang dewasa 2,5 cm pada anak-anaknya atau
sampai urine mengalit keluar pada ujung kateter, dorong kateter 5 cm lagi. Uretra wanita
pendek. Urine yang nampak keluar menandakan bawah ujung kateter sudah berada di
dalam kandung kemih atau uretra bawah. Pendorong kateter lebih jauh memastikan letak
kateter dalam kandung kemih.
27. Lepaskan labia dan pegang kateter dengan menggunakan tangan non-dominan anda.
Kontraksi kandung kemih atau sfinger dapat menyebabkan keluarnya kateter tanpa
disengaja
28. Kumpullan spesimen urine sesuai dengan kebutuhan.
P a g e | 24
Isi botol spesimen sampai ketinggian yang diinginkan (20 sampai 30 ml) dengan
memegang ujung kateter pada tangan non-dominan anda di atas wadah. Dengan tangan
dominan, lipat kateter untuk menghentikan sementara aliran urine. Lepaskan lipatan
kateter untuk mengalirkan urine yang masih tersisa dalam kandung kemih ke lipatan
kateter untuk mengalirkan urine yang masih tersisa dalam kandung kemih ke penampung
urine. Tutup toples spesimen dan siapkan untuk pemberian label.
29. Biarkan kandung kemih kosong benar (biasanya 750 sampai 1000 ml), kecuali kebijakan
institusi membatasi volume maksimal urine untuk dialirkan pada tiap kateter. Urine yang
tertahan dapat bekerja sebagai wadah pertumbuhan mikroorganisme. (pada klien obstetrik,
kewaspadaan harus dilakukan untuk menghindari hipotensi yang diakibatkan oleh
hilangnya tekanan tiba-tiba terhadap pembuluh darah dasar pelvik).
30. Tarik kateter straight, sekailpakai dengan perlahan tetapi lembut sampai terlepas.
Meminimalkan ketidaknyamanan pada klien.
31. Pada kateter indwelling
 Saat memegang dengan ibu jari & kelingking dari t angan non-dominan anda, ambil
ujun gkateter dan letakkan diantara jari pertama dan kedua dari tangan tersebut.
Kateter harus tersangkut saat memanipulasi spuit.
 Dengan tangan dominan anda yang bebas, hubungkan spuit ke port injeksi pada ujung
kateter. Port menghubungkan lumen yang mengarah pada pengembangan balon.
 Perlahan injeksi sejumlah total larutan. Bila klien mengeluh nyeri tiba-tiba aspirasi
kembali dan dorong lagi katet er lebih jauh. Balon di dalam kandung kemih
dikembangkan. Bila terjadi kesalahan posisi pada uretra, ini akan menyebabkan nyeri
selama pengembangan.
 Setelah mengembangkan balon dengan baik, dengan tangan non-dominan anda dan
tarik perlahan untuk merasakan tahanan.
Pengelembungan blaon menahan ujung kateter pada tempat di atas outlet kandung
kemih.
32. Hubungkan ujung kateter ke selang penampung dari sistem drainase. Menciptakan sistem
tert utup untuk drainase urien.
33. Plester kateter ke sebelah dalam paha klien dengan plester non-alergik, (tersedia plester
kateter velcro). Biarkan mengendur sehingga gerakan paha tidak menimbulkan tegangan
pada kateter. Selang pat en memungkinkan drainase urine dengan bebas dengan pengaruh
gravitasi dan menegah aliran balik ke dalam kandung kemih.
34. Lepaskan sarung tangan dan rapihak peralatan, duk, dan urine ke dalam wadah yang telah
disediakan. Mencegah transmisi mikroorganisme.
35. Bantu klien ke posisi nyaman. Cuci dan keringkan area perineal sesuai kebutuhan.
Mempertahankan kenyamanan dan keamanan klien.
36. Ajarkan klien tentang cara berbaring di tempat tidur dengan kateter: miring menghadap
sistem drainase-kateter dan selang pada tempat tidur tidak terlipat; terlentang dengan
kateter selang diplester di atas paha; miring menjauh dari sistem-kateter dan selang berada
di antara kaki.
Urine harus mengalir dengan bebas tanpa obstruksi. Dengan meletakkan kateter dibawah
ekstremitas dapat mengakibatkan obstruksi yang disebabkan oleh penekanan selang oleh
berat klien. Kateter jangan diletakkan di atas paha atas bila klien pada sisi menjauh dari
sistem; ini memaksa urine mengalir ke atas.
37. Iangatkan klien agar tidak menarik kateter.
38. Cuci tangan anda
Mengurangi pemindahan mikroorganisme.
39. Catat hasil prosedur dicatatan perawat termasuk ukuran kateter, jumlah dan karakter urien
serta toleransi klien.
Mendokumentasikan respon klien dari hasil terapi.
P a g e | 25
Pada Pria
 Bak instrumen steril berisi :
- Sarung tangan steril
- Sarung tangan bersih
- Satu duk steril
- Satu duk fenestrated
- Pelumas
- Larutan pembersih antiseptik
- Kapas
- Pinset
- Kateter straight atau indwlling
- Spuit yang telah diisi dengan larutan aquades atau air matang untuk
mengembangkan balon pada kat eter indwelling.
 Baskom
 Wadah spesimen (botol obat bersih)
 Pelumas (jeli)
 Lampu senter
 Selang drainase steril dan kantung pengumpul (urine bag)
 Selimut mandi
 Perlak pengalas
 Kantung sampah/bengkok
 Baskom dengan air hangat dan sabun
 Handuk mandi.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan kesdiaan
C. Fase kerja
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin
Meningkatkan kemudahan dalam melaksanakan perawatan.
2. Tutup ruangan atau tirai ruangan
Mengurangi rasa malu klien dan membantu reaksi selama prosedur.
3. Cuci tangan
Mengurangi transmisi mikroorganisme.
4. Berdiri di sebelah kiri tempat tidur bila anda mempunyai tangan dominan kiri (disebelah
kanan tempat tidur bila anda punya t angan dominan kanan). Bersihkan meja samping
tempat tidur dan atur peralatan.
Keberhasilan pemasangan kateter memerlukan anda mengatur posisi yang nyaman dengan
semua peralatan mudah dijangkau.
5. Tinggikan pagar tempat tidur pada sisi yang berlawanan. Bantu klien untuk posisi
terlentang dengan paha agak abduksi.
Meningkatkan keamanan klien. Mencegah t egangan abdominal dan otot pelvik.
6. Selimut tubuh atas klien dengan selimut mandi dan tutup ekstremitas bawah dengan
selimut tidur, hanya memanjakan bagian genitalia.
Mencegah pemaparan tubuh yang tidak perlu dan mempertahankan kenyamanan klien.
Dan kemudahan efektifitas kerja.
P a g e | 26
7. Tempatkan perlak pengalas dan pispot

Mengurangi tranmisi mikroorganisme.
8. Tempatkan handuk mandi di bawah genitalia.
Mencegah membasahi linen tempat tidur.
9. Kenakan sarung tanan dan cuci perineum dengan sabun dan air sesuai dengan kebutuhan.
Pada pria yang tak disirkumisis, yakinkan untuk meretraksi (menarik) prepisium untuk
membersihkan meatus uretral (jangan biarkan sabun masuk ke dalam meatus).
Penurunan jumlah mikroorganisme yang berada dekat meatus uretral dikurangi.
10. Angkat pispot dan perlak pengalas
11. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
Mengurangi transmisi bakteri dari tangan anda ke meatus.
12. Bila memasang kateter indwelling, buka sistem drainase. Tempatkan kantung drainase di
atas tepi dasar kerangka tempat tidur. Bawa selang drainase ke atas diantara sisi pagar
tempat tidur dan kasur.
Manakala kateter terpasang, sistem drainase dengan segera dihubungkan. Kemudian akses
mencegah kemungkinan kontaminasi. Sistem diposisikan untuk meningkatkan pengaruh
gravitasi drainase.
13. Buka kantugn kateter sesuai petunjuk, pertahankan dasar wadah tetap steril.
Mencegah transmisi mikroorganisme dari meja atau area kerja pada alat steril.
Mempertahankan asepsis selama prosedur.
15. Pasang duk steril, ambil duk steril dengan ujungnya dan biarkan tak terlipat. Pastikan duk
tidak menyentuh permukaan yang terkontaminasi. Gunakan duk di atas paha klien tepat di
bawah penis dengan celah fenestrat ed di atas penis.
Sterilisasi duk pada permukaan kerja dipertahankan.
16. Letakkan bak steril dan isinya di atas duk disisi paha klien atau pada atas paha.
Memberikan kemudahan akses pada peralatan selama inserasi kateter.
17. Ambil bola kapas atau kasa dengan larutan antiseptik. Buka wadah spesimen steril dengan
mempertahankan bagian atasnya tetap steril.
Menyiapkan wadah untuk spesimen.
18. Oleskan pelumas pada dasar ujung kateter 12,5 sampai 17,5 cm.
Pelumas mempermudah insersi ujung kateter melalui meatus uretral.
19. Dengan tangan non-dominan anda, regangakan preputium pria yang tidak disirkumsis.
Pegang penis pada batang tepat di bawah glans. Regangkan meatus uretra diantara ibu jari
dan jari telunjuk. Pertahankan tangan dominan pada posisi ini selama prosedur genggaman
yang kuat meminimalkan yang kesempatan terjadinya ereksi (bila ereksi terjadi hentikan
prosedur). Pelepasan prepisium tidak disengaja atau turunnya penis selama pembersihan
mengharuskan pengulangan proses.
20. Dengan tangan dominan anda, ambil bola kapas dan bersihkan penis dengan gerakan
melingkar dari meatus bawah ke dasar glans. Ulangi dua kali lagi menggunakan bola kapas
yang bersih setiap kali.
Mengurangi jumlah mikroorganisme pada meatus dan berpindah dari area yang kurang
terkontaminasi sampai daerah yang paling terkontaminasi. Tangan dominan masih steril.
21. Ambil dengant angan dominan yang telah menggunakan sarung tangan + 7,5 sampai 10 cm
dari ujung. Pegang ujung kateter gulung di telapak tangan dominan anda (tidak terjadi
keharusan) pegang kateter dengan pinset.
Memegang kateter dekat ujugn memungkinkan manipulasi lebih mudah selama
memasukkan ke dalam meatus dan mencegah ujung distal menyentuh permukaan
terkontaminasi.
22. Angkat penis pada posisi tegak terhadap tubuh klien dan terapkan traksi ringan.
Meluruskan kanalis uretral untuk memudahkan insersi kateter.
23. Minta klien untuk menghindari mengejan dengan cara tarik napas dalam dan dengan
perlahan masukkan kateter melalui meatus.
Relakasi sfingter eksternal membantu insersi kateter.
P a g e | 27
24. Memasukkan kateter 17,5 sampai 23 cm pada orang dewasa dan 5 sampai 7,5 cm pada
anak-anak, atau sampai urine mengalir keluar dari ujung kateter tampung pada bengkok.
Bila terasa tahanan, tarik kateter, jangan paksakan mendorong ke dalam uretra. Bila urine
tampak, dorong kateter.
Uretra pria dewasa panjang. Keluarnya urine mengindikasikan ujung kateter berada di
dalam kandung kemih atau uretra. Tahanan pada jalan kateter mungkin disebabkan oleh
struktur uretral atau pembesaran prostat.
25. Turunkan penis dan pegang kateter dengan kuat pada tangan non dominan. Letakkan ujung
kateter pada wadah urine.
Kateter mungkin secara tak sengaja keluar akibat kontraksi kandung kemih atau uretra.
Penampungan urine mencegah basah dan memberikan pengukuran haluaran.
26. Tampung spesimen urine berdasarkan langkah 30 pada prosedur kateterisasi wanita.
27. Biarkan kandung kemih kosong benar, ekcuali kebijakan institusi membatasi volume
maksimal urine yang dikeluarkan setiap kateterisasi.
Urine yang tersisa bekerja sebagai wadah pertumbuhan mikroorganisme. (kewaspadaan
dapat mencegah hipotensi akibat hilangnya tekanan tiba-tiba terhadap pembuluh darah
dasar pelvik di bawah kandung kemih).
28. Lepaskan prepitium di atas glans. Dengan kateter straight sekali pakai, tarik dengan
perlahan tetapi halus sampai lepas.
Meminimalkan ketidaknyamanan selama pelepasan. Ketegangan prepusium di sekitar
penis dapat menyebabkan oedema lokal dan ketidaknyamanan.
29. Bila diinstruksikan pemasangan kateter indwelling, kembangkan balon dan periksa
kekuatan tahanan sesuai langkah 33 pada pemasangan kateter wanita.
30. Hubungkan ujung kateter ke selang penampung sistem drainase (urine bag)
Menciptakan sistem tertutup untuk drainase urine.
31. Plester kateter pada bagian atas paha klien atau abdomen bawah (dengan penis mengarah
ke arah dada klien). Gunakan strip pelster non-alergik. Biarkan agak sedikit mengendur
sehingga gerakan tidak menciptakan tegangan pada kateter.
Tahanan yang kuat meminimalkan trauma pada uretra dan meatus. Pemasangan plester
pada abdomen meminimalkan iritasi pada sudut penis dan skrotum. Plester non-alergik
mencegah kerusakan kulit.
32. Pastikan bahwa tidak terdapat obstruksi atau lipatan pada selang. Tempatkan kelebihan
gulungan selang pada tempat tidur dan kencangkan pada dasar linen tempat tidur dengan
klip pada set drainase atau dengan gelang karet dan peniti.
Kepatenan selang memungkinkan drainase bebas urine dengan gravitasi dan mencegah
aliran balik urine ke dalam kandung kemih.
33. Lepaskan sarung tangan rapikan semua peralatan
Mencegah transmisi mikroorganisme.
34. Bantu klien ke posisi nyaman. Cuci dan keringkan area perineal sesuai kebutuhan.
Mempertahankan kenyamanan dan keamanan klien.
35. Ajarkan klien tentang posisi yang nyaman dan pentingnya untuk tidak menarik kateter.
Memastikan ada sumbatan drainase sepanjang sistem tertutup.
36. Cuci tangan
Mengurangi pemindahan mikroorganisme.
37. Catat pada catatan perawat hasil prosedur termasuk ukuran kateter, jumlah dan karakt er
urine serta toleransi klien.
Mendokumentasikan respon klien dan hasil terapi.
Kewaspadaan perawat
Jangan mendorong paksa kateter bila terjadi tahanan. Pada pria lansia, hipertropi prostat dapat menyumbat
uretra secara parsial dan menghambat kemudahan masuknya kateter. Bila terjadi tahanan, beritahu dokter klien.
P a g e | 28
MELEPAS KATETER
Adalah: Melepas drainage urine pada pasien yang dipasang kateter.

 1 pasang sarung tangan
 Pinset
 Spuit
 Bethadin
 Bengkok 2 buah
 Plester
 Bensin
 Lidi waten
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Melatih pasien untuk BAK normal tanpa menggunakan kateter
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Memasang sampiran atau menutup jendela
2. Membawa alat kedekat pasien
3. Mencuci tangan
4. Membuka plester dengan bensin
6. Mengeluarkan isi balon kateter dengan spuit
7. Menarik kateter dan anjurkan pasien untuk tarik napas panjang, kemudian buang kateter
pada bengkok.
8. Olesi area preputium (meatus uretra) dengan bethadin.
9. Melepas sarung tangan dan membereskan alat
10. Mencuci tangan
11. Mendokumentasikan tindakan keperawatan.
Perhatian :
 Pada pasien yang akan dilepas kateter sebaiknya dilakukan bladder training
 Sebelum menarik kateter kosongkan urine bag terlebih dahulu.
PEMASANGAN KONDOM KATETER
Adalah: Kondom kateter adalah alat drainase urine aksternal yang mudah untuk digunakan dan
aman untuk mengalirkan urine pada klien pria.
Indiklasi : Untuk klien inkontenensia atau koma yang masih mempunyai kemampuan
mengosongkan kandung kemih spontan dan komplit.
P a g e | 29

 Selaput kondom karet
 Strip elastis atau perekat
 Kantung penampung urine dengan selang drainase
 Baskom dengan air hangat dan sabun
 Handuk dan waslap
 Selimut mandi
 Sarung tangan sekali pakai
 Gunting
 Perlak pengalas
 Pispot
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Untuk mengumpulkan urin dan mengontrol urin inkontinen
 Mencegah iritasi pada kulit akibat urin inkontinen
 Klien dapat melakukan aktifitas fisik tanpa harus merasa malu karena adanya
kebocoran urin (ngompol)
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Tutup pintu atau tirai samping tempat tidur
Memberikan privasi
2. Jelaskan prosedur pada klien

Mengurangi ansietas dan meningkatkan kerjasama
3. Gunakan sarung tangan sekali pakai

Mengurangi transmisi mikroorganisme
4. Bantu klien pada posisi terlentang. Letakkan selimut diatas tubuh dan tutup ekstermitas
bawahnya dengan selimut mandi sehingga hanya genitalia saja yang kelihatan
Posisi terlentang meningkatkan kenyamanan dan penyelimutan mencegah pemajanan
bagian tubuh yang tidak perlu.
5. Pasang perlak pengalas

Mencegah alas tidur basah.
6. Bersihkan genitalia dengan sabun dan air dengan menggunakan waslap, keringkan secara
menyeluruh.
Sekret yang dapat mengiritasi kulit klien dibersihkan. Kantung karet digulungkan pada
kulit yang kering lebih mudah.
7. Siapkan drainase kantung urine dengan menggantungkannya ke kerangka tempat tidur.

Bawa selang drainase ke sisi pagar tempat tidur.
Memberikan kemudahan akses pada peralatan selama menghubungkan kateter kondom.
P a g e | 30
8. Dengan tangan non-dominan genggam penis klien dengan kuat sepanjang batangnya
dengan tangan dominan, pegang kantung kondom pada ujung penis dan dengan perlahan
pasangkan pada batang penis.
9. Sisakan 2,5 sampai 5 cm ruang antara glans penis dan ujung kondom kateter.
Menghindari kelebihan pemanjangan glans penis.
10. Lilitkan batang penis dengan strip velcro atau perekat elastik. Stip harus menyentuh hanya
kantung kondom. Pasang dengan pas tetapi tidak ketat.
Strip pelekat menahan kondom ditempatnya. Pemasangan yang baik mencegah kontriksi
aliran darah.
11. Hubungkan selang drainase pada ujung kondom kateter.

Mencegah membasahi linen tempat tidur dan memberikan penampungan selama urine
yang dikeluarkan.
12. Letakkan kelebihan gulungan selang drainase pada tempat tidurdan ikatkan dengan peniti
pada dasar linen tempat tidur.
Selang yang paten meningkatkan drainase urine yang bebas.
13. Posisikan klien pada posisi yang aman.

Meningkatkan kenyamanan klien
14. Rapikan peralatan yang basah, lepaskan sarung tangan, dan cuci tangan.
15. Catat kapan kondom kateter dipasang dan adanya urine pada kantung drainase.
Mendokumentasikan prosedur. Mencatat bahwa klien mampu mengosongkan kandung
kemihnya dan urine ditampung pada kantung drainase.
IRIGASI KANDUNG KEMIH KONTINYU
Irigasi kandung kemih kontinyu dilakukan untuk mempertahankan patensi kateter uretra.
Irigasi ini dipertahankan debgan cara sistem irigasi tertutup. Sistem tertutup menjamin sterilitas
irigan dan sistem irigasi. Irigasi kandung kemih kontinyu secara umum digunakan pada klien
setelah pembedahan genitourinaria. Klien ini berisiko mengalami bekuan darah kecil dan fragmen
mukus yang dapat menghambat kateter urine.

 Larutan irigasi steril (sesuai yang dipesankan dokter)
 Selang irigasi dengan klem (dengan atau tanpa konektor-Y)
 Pole IV
 Kapas antiseptik
 Wadah metrik
 Konektor Y
 Selimut mandi (tidak menjadi keharusan)
 Sarung tangan
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam
P a g e | 31
3. Jelaskan tujuan
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Tutup tirai pintu ruangan
Memberikan privasi
2. Gunakan sarung tangan dan cuci tangan

3. Atur klien pada posisi yang nyaman tidak menghambat selang aliran masuk dan aliran
keluar.
Mempertahankan kenyamanan klien. Mencegah okulasi tak disengaja pada selang
drainase dan distensi kandung kemih.
4. Kaji abdomen bawah terhadap tanda distensi kandung kemih.

Mendeteksi apakah kateter atau sistem drainase urine tidak berfungsi, blok drainase
urine.
5. Menggunakan teknik aseptik, masukkan ujung selang irigasi steril kedalam kantung yang
berisi larutan irigasi.
6. Tutup klem pada selang dan gunting larutan pada pole IV

Mencegah kehilangan larutan irigasi.
7. Buka klem dan biarkan cairan mengalir melalui selang pertahankan akhir selang steril.
Menghilangkan udara dari selang.
8. Usap port irigasi dari kateter berlumen tripel atau hubungkan konektor-Y steril ke kateter
lumen ganda, lalu hubungkan keselang irigasi.
Ketiga lumen kateter atau konektor-Y merupakan jalan masuknya cairan irigasi kedalam
kandung kemih. Sistem harus tetap steril.
9. Pastikan kantung irigasi drainase dan terhubung dengan kuat ke port drainase dari
konektor-Y triple ke kateter lumen ganda.
Memastikan bahwa urine dan larutan irigasi akan mengalir dari kandung kemih.
10. Untuk aliran intermiten, klem selang pada sistem drainase, buka klem pada selang irigasi,
dan alirkan sejumlah cairan yang diharuskan masuk kekandung kemih (normalnya 100
mlo untuk orang dewasa). Tutup klem selang irigasi, kemudian buka klem selang
drainase.
Cairan mengisi melalui kateter kedalam kandung kemih membilas sistem. Cairan ini
mengalir keluar setelah irigasi selesai.
11. Untuk irigasi kontinyu, hitung hitung kecepatan tetesan dan sesuaikan klem pada selang,
pastikan klem pada selang drainase terbuka dan periksa volume drainase pada kantung
drainase.
Menjamin kontinyuitas, bahkan irigasi sistem kateter. Mencegah akumulasi larut didalam
kandung kemih, yang dapat menyebabkan distensi kandung kemih dan kemungkinan
cidera.
12. Buang alat yang terkontaminasi, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
P a g e | 32
Mengurangi penyebaran mikroorganisme.
13. Catat jumlah larutan yang digunakan sebagai irigan, jumlah yang keluar sebagai drainase,
dan konsistensi drainase dan lembaran asupan dan keluaran. Laporkan bila terjadi okulasi
kateter, pendarahan tiba-tiba, infeksi atau peningkatan peningkatan nyeri pada dokter.
Mendokumentasikan prosedur dan toleransi klien
Kewaspadaan perawat
Bila irigan terlalu dingin, dapat terjadi spasme kandung kemih menyebabkan peningkatan nyeri klien. Bila
terdapat darah dan bekuan darah, perawat harus mendapatkan instruksi untuk meningkatkan aliran kecepatan tetesan.
Tujuan intervensi ini adalah untuk mempertahankan patensi kateter. Bekuan darah mempunyai potensi untuk
menyumbat kateter.
BLADDER TRAINING
Pengertian : Suatu latihan yang dilakukan dalam rangka melatih otot-otot kandung kemih

2. Persiapan alat-alat
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Mengembalikan pola kebiasaan berkemih
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. menentukan pola waktu biasanya klien berkemih
2. merencanakan waktu toilet terjadwal berdasarkan pola dari klien, bantu seperlunya.
3. Bila tidak dapat dibuat pola berkemih rencanakan waktu ke toilet 1-2 jam sekali.
4. Mengusahakan agar pasien berposisi normal saat berkemih.
5. Mengusahakan agar klien mengosongkan kandung kemih sesempurna mungkin.
6. Mengusahakan agar intake cairan 3000 ml/hari demi memenuhi volume urine yang
adekuat.
7. Membuat jadwal agar cairan diminum sebelum jam 16.00
BLADDER RETRAINING
1. Kenali pola BAK klien dan anjurkan BAK pada waktunya atau sesuai dengan jadwal BAK
yang reguler dan bantu klien untuk mempertahankannya, saat klien merasa urgen atau tidak
(misal : setiap 1-2 jam setiap hari dan sore, sebelum tidur malam, setiap 4 jam pada malam
hari, selama terjaga). Stretching relaxing secara teratur akan meningkatkantonus otot
bladder dan meningkatkan kontrol volunter.
2. Ketika klien sudah dapat mengontrol BAK, interval antara BAK dapat diperpanjang secara
perlahan tanpa kehilangan continence.
3. Atur intake cairan, terutama sebelum klien tidur, untuk membantu mengurangi BAK waktu
malam.
4. Berikan cairan sekitar satu setengah jam sebelum waktu BAK sekitar 600-1800 cc, atau
sekitar 2 jam antara cairan terakhir dan sebelum tidur. Jus buah dalam jumlah yang banyak
P a g e | 33
dan sayuran berkarbonat seharusnya dihindari, karena jus buah bersifat akali dan soft drink
menyebabkan iritasi bladder.
5. Stimultan (misal : the, kopi, alkohol) seharusnya dihindari pada malam hari untuk
menurunkan kemungkinan nocturia.
6. Jadwal diuretik diberikan pada awal pagi.
7. Jelaskan pada klien bahwa intake cairan yang adekuat dibutuhkan untuk membantu
produksi urin yang adekuat sehingga merangsang reflek miksi. Klien yang harus
membatasi cairan karena kondisi medis intake cairan dipertahankan 1500 ml per hari.
8. Pasang protektor pad untuk menjaga alat tenun tetap kering, dan menjaga pakaian tetap
kering.
9. Anjurkan klien untuk mengikuti program latihan untuk meningkatkan tonus otot abdomen
dan pelvic.
10. Sediakan sistem yang memberikan reinforcements positif dan negatif untuk menjaga
continence. Sistem yang umum adalah perubahan perilaku dan perlunya kerjasama dari
semua orang yang terlibat pada perawatan klien.
MELAKUKAN ENEMA (HUKNAH)
Adalah : Memasukkan larutan kedalam rektum dan kolon
Macamnya : Huknah rendah, Huknah tinggi , Huknah gliserin

 Pemberian melalui selang rektal dengan wadah enema
a) Wadah enema (irigator)
b) Volume larutan hangat :
 Dewasa : 700-1000 ml, dengan suhu 40,5 0C sampai 43 0C
 Anak-anak
- bayi : 150 sampai 250 ml
- usia bermain (todler) : 250 sampai 350 ml
- usia sekolah : 300 sampai 500 ml
- remaja : 500 sampai 700 ml
suhu cairan yang digunakan untuk anak-anak adalah 37,7 0C
 Selang rektal dengan ujung bulat

- dewasa : No. 22-30 G French (Fr)
- anak-anak : No. 12-18 G Fr
c) Selang untuk menghubungkan selang rektal ke wadah (selang irigator)
d) Klem pengatur pada selang
e) Termometer air untuk mengukur suhu larutan
f) Pelumas larut dalam air (vaselin)
g) Perlak pengalas
h) Selimut mandi
i) Kertas toilet
j) Pispot
k) Baskom, waslap dan handuk, serta sabun
l) Sarung tangan sekali pakai
 Pemberian melalui kemasan wadah sekali pakai
a) batang dengan ujung untuk rektal
b) sarung tangan sekali pakai
c) pelumas larut dalam air
P a g e | 34
d) perlak pengalas
e) selimut mandi
f) kertas toilet
g) pispot
h) baskom, waslap dan handuk, serta sabun
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Untuk meningkatkan defekasi dengan merangsang peristaltik.
 Untuk melunakkan feses yang telah mengeras atau untuk mengosongkan rektum dan
kolon bawah untuk prosedur diagnostik atau pembedahan.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
Huknah rendah
Pengertian huknah rendah : Memasukkan cairan melalui anus (rectum) sampai kolon asenden
Tujuan :
 Membantu untuk mengeluarkan feses akibat dari adanya konstipasi atau fekal impaksi
 Membantu defekasi yang normal sebagai bagian dari bowel training program
 Tindakan pengobatan / pemeriksaan diagnostik
1. tutup ruangan atau tirai

memberikan privasi pada klien
2. bantu klien pada posisi miring ke kiri (lateral kiri) untuk huknah rendah, ke kanan jika
untuk hiknah tinggi dengan lutut kanan flexi. Anak-anak biasanya ditempatkan pada
posisi dorsal rekumben. (posisikan klien dengan kontrol sfingter kurang pada pispot.
Memungkinkan larutan enema mengalir kebawah dengan gravitasi sepanjang
lengkung natural kolon sigmoid dan rektum, sehingga memperbaiki retensi larutan
(klien dengan kontrol sfingterburuk tidak akan mampu menahan larutan enema)
3. letakkan perlak pengalas dibawah bokong klien

mencegah membasahi linentempat tidur
4. selimuti tubuh dan ekstermitas bawah klien dengan selimut mandi, biarkan hanya areal
anal yang kelihatan
mencegah pemanjangan bagian tubuh yang tak perlu dan mengurangi rasa malu klien
5. susun wadah edema, hubungkan selang , klem, dan sealang rektal

selang rektal harus cukup kecil untuk diameter anus klien tetapi cukup besar
mencegah kebocoran disekitar selang.
6. Tutup klem pengatur

Mencegah kehilangan larutan awal saat ditambah ke wadah
P a g e | 35
7. Tambahkan larutan hangat kedalam wadah. Hangatkan air seperti layaknya mengalir
dari kran. Letakkan wadah normal salin dalam baskom kedalam wadah enema. Periksa
suhu larutan dengan termometer air atau dengan meneteskan sedikit larutan diatas
pergelangan tangan sebelah dalam.
Air panas dapat membakar mukosa usus. Air dingin dapat menyedbabkan kram
abdomen dan sulit menahan air.
8. Bilas wadah isi dengan larutan, lepaskan klep, dan biarkan larutan keluar sampai tak
ada udara. Tempatkan dekat dengan unit tempat tidur untuk memenuhi selang. Klem
kembali selang.
Membuang udara dari dalam selang. Mencegah kehilangan cairan.
9. Letakkan pispot dekat tempat tidur.

Agar mudah untuk diambil bila klien tidak mampu menahan enema.
10. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan.

11. Beri pelumas 3-4 pada ujung selang rektal dengan pelumas jeli.
Memungkinkan insersi halus selang tanpa resiko iritasi atau trauma pada mukosa
rektal.
12. Alirkan sebagian kecil cairan keluar, sepanjang selang rektal untuk mengeluarkan
udara dalam selang. Kemudian tutup klem kembali.
13. Dengan perlahan regangkan bokong dan cari letak anus. Instruksikan klien untuk
rileks dengan menghembuskan nafas perlahan melalui mulut.
Menghembuskan nafas meningkatkan relaksasi sfingter anus eksternal.
14. Masukkan ujung selang rektal secara perlahan dengan mengarahkannya ke arah
umbilikus klien. Panjang insersi beragam : 7,4-10 cm untuk orang dewasa, 5-7,5 cm
untuk anak-anak dan 2,5-3,25 untuk bayi. Tarik selang dengan segera bila menemui
obstruksi.
Insersi hati-hati mencegah trauma pada mukosa rektal akibat penusukan selang
secara tidak sengaja pada dinding. Insersi melebihi batas yang tepat menyebabkan
perforasi usus.
15. Terus pegang selang sampai pengisian cairan berakhir.

Kontraksi otot dapat menyebabkan ekpulsi rektal.
16. Buka klem pengatur dan biarkan larutan masuk dengan perlahan, dengan wadah pada
setinggi panggul klien.
Penginfusan cepat dapat merangsang evakuasi dini, sebelum volume yang cukup
diinfuskan.
17. Naikkan ketinggian wadah secara perlahan sampai pada ketinggian di atas anus (30-45
cm untuk ketinggian enema tinggi, 30 cm untuk enema rendah, dan 7,5 cm untuk
bayi). Waktu pengaliran sesuai dengan pemberian volume larutan (misal, liter dalam
10 menit).
Memungkinkan penginfusan perlahan terus menerus, sebelum volume yang cukup
diinfuskan. Meningkatkan wadah terlalu tinggi menyebabkan penginfusan cepat dan
memungkinkan nyeri akibat distensi kolon.
18. Rendahkan wadah atau klem selang selama 30 detik, kemudian alirkan kembali
dengan aliran yang lebih lambat bila klien mengeluh keram.
P a g e | 36
Penghentian sementara penginfusan mencegah keram, keram dapat menghambat

klien untuk menahan semua cairan.
19. Klem selang setelah semua larutan dialirkan

Mencegah masuknya udara kedalam rektum
20. Letakkan lapisan tissue toilet disekitar selang pada anus dan dengan perlahan tarik
selang.
Memberikan kenyamanan pada klien dan kebersihan.
21. Jelaskan pada klien bahwa perasan distensi adalah normal. Minta klien untuk menahan
larutan selama mungkin saat berbaring di tempat tidur (untuk bayi atau anak anak,
dengan perlahan pegang kedua sisi bokong selama beberapa menit). Larutan akan
mendesak usus, lamanya retensi beragam dengan tipe enema dan kemampuan klien
untuk mengkontraksi sfingter ani. Makin ditahan akan lebih efektif perangsangan
peristaltik dan defekasi (bayi dan anak-anak mempunyai kontrol sfingter ani yang
buruk).
22. Bereskan wadah enema dan selang pada tempat yang telah disediakan atau cuci secara
menyeluruh dengan air hangat dan sabun bila akan digunakan ulang.
Mengontrol transmisi mikroorganisme.
23. Lepaskan sarung tangan dengan menariknya hingga terbalik dan taruh kedalam wadah
yang telah disediakan.
24. Bantu klien ke kamar mandi atau membantu posisi di pispot.

Posisi jongkok normal meningkatkan defekasi
25. Observasi kateter feses dan larutan (peringatkan klien agar jangan menyiram toilet
sebelum perawat menginspeksi)
Bila enema dipesankan "sampai bersih" penting untuk mengobservasi isi larutan yang
dikeluarkan.
26. Bantu klien sesuai yang dibutuhkan untuk mencuci area anal dengan air hangat dan
sabun.
Isi feses dapat mengiritasi kulit. Kebersihan meningkatkan kenyamanan klien.
27. Cuci tangan anda dan catat hasil enema pada catatan perawat.
Pencatatan segera memperbaiki dokumentasi hasil tindakan
Huknah gliserin
Adalah : Memasukkan cairan melalui anus kedalam kolon sigmoid dengan menggunakan spuit
gliserin
Tujuan :
 Sebagai tindakan pengobatan

 Merangsang buang air besar (BAB)
 Melunakkan feses
Persiapan alat :
a. Selimut mandi atau kain penutup

b. Perlak dan pengalas
c. Spuit gliserin
P a g e | 37
d. Bengkok
e. Gliserin dalam tempatnya yang direndam air panas
f. Mangkok kecil
g. Pispot
h. Sampiran
i. Tissue
j. Waslap 2
k. Waskom 2
l. Handuk
m. Sabun
Prosedur pelaksanaan :
1. Pasang sampiran
2. Pasang selimut mandi dan tarik selimut tidur
3. Lepaskan pakaian bagian bawah
4. Atur posisi
 Dewasa : miring ke kiri dengan lutut kanan fleksi
 Infant dan anak : dorsal recumbent dibawahnya diberi pispot
5. Pasang alas dan perlaknya
6. Teteskan gliserin pada punggung tangan untuk memeriksa kehangatan kemudian tuangkan
kemangkok kecil
7. Isi spuit gliserin 10 sampai 20 cc dan keluarkan udara
8. Pada pasien posisi miring dorong bokong keatas dengan tangan kiri dan tangan kanan
memasukkan spuit perlahan-lahan sampai kerectum dan pasang bengkok.
9. Masukkan spuit gliserin 7-10 cm dewasa dan 5-7,5 untuk anak serta 2,5-3,75 cm untuk
infant
10. Masukkan gliserin perlahan-lahan sambil menganjurkan pasien untuk menarik nafas
panjang dan dalam
11. Spuit dicabut letakkan dalam bengkok
12. Membantu pasien BAB
 Bantu pasien ke toilet untuk pasien yang bisa ke toilet
 Untuk pasien dalam keadaan umum lemah dan bedrest dipasang pispot
13. Ambil pispot
14. Bersihkan daerah peri anal pada pasien yang buang air besar diatas pispot
 Bersihkan dengan tissue
 Ambil waslap dan bersihkan dengan air sabun pada daerah perianal
 Bilas dengan air bersih
 Keringkan dengan handuk
15. Tarik alas dan perlak
16. Ganti selimut mandi dan selimut tidur
17. Pakai pakaian bagian bawah
18. Buka sampiran rapikan alat kemudian cuci tangan
19. Dokumentasikan warna dan konsitensi feces, adanya distensi abdomen.
P a g e | 38
PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)
Terdiri atas
1. Pemeriksaan suhu
2. Pemeriksaan tekanan darah
3. Pemeriksaan nadi
4. Pemeriksaan pernafasan

 Sphygmomanometer
 Stetoskope
 Arloji
 Termometer3 botol pembersih termometer
 Bengkok
 Kertas/ tisue
 Vaselin
 Sarung tangan
 Buku catatan
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Untuk menilai kondisi metabolisme tubuh
 menilai pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
a. Prosedur kerja Pemeriksaan tekanan darah
 Cuci tangan
 Jelaskan prosedur
 Atur posisi
 Pasang mancet
 Tentukan denyut nadi/arteri
 Pompa 30 mmhg dari titik radial tidak teraba/terdengar
 Kendurkan pompa dan bunyi pertama merupakan siastole
 Cuci tan gan
P a g e | 39
 Catat hasil
b. Prosedur kerja Pemeriksaan pernafasan
 Atur posisi ps
 Hitung frek
 Catat hasil
 Cuci tangan
c. Pemeriksaan suhu
 Gunakan sarung tangan

 jelaskan prosedur
 Atur posisi ps
 Turunkan suhu termometer
 Letakan termometer di aksila/ bawah lidah/anus
 Tunggu 3 – 5 menit
 Angkat termoemeter dan baca hasilnya
 catat hasil
 Bersihkn termometer dg kertas tsue
 Cuci tangan
d. Pemeriksaan nadi
 Atur posisi ps
 Raba denyut nadi
 Hitung frekuensi selama 1 menit
 catat hasil
MEMASANG NASOGASTRIK TUBE (NGT)
Adalah: Melakukan pemasangan selang (tube) dari rongga hidung kelambung (gaster)
Dilakukan pada :
1. Pasien tak sadar (koma)

2. Pasien dengan masalah saluran cerna atas : stenosis esofagus, tumor mulut / faring /
esefagus, dll)
3. Pasien yang tak mampu menelan
4. Pasien pasca operasi pada mulut / faring / esofagus
5. Dll

- NGT No. 14 atau 16 (untuk anak lebih kecil ukurannya)
- Jelly
P a g e | 40
- Sudip lidah (tongue spatel)

- Sepasang sarung tangan
- Senter
- Spuit / alat suntik ukuran 50-100 cc
- Plester
- Stetoskop
- Handuk
- Tissue
- Bengkok
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Memasukkan makanan cair atau obat-obatan cair atau padat yang dicairkan
 Mengeluarkan cairan / isi lambung dan gas yang ada dalam lambung
 Mengirigasi karena pendarahan / keracuna dalam lambung
 Mencegah atau mengurangi nusea dan vomiting setelah pembedahan atau trauma
 Mengambil specimen pada lambung untuk studi laboratorium
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Meletakkan alat kesamping klien
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
3. Mencuci tangan
4. Membantu klien pada posisi high fowler
Meningkatkan kemampuan klien untuk menelan
5. Memasang handuk pada dada klien, meletakkan tissue wajah dalam jangkauan klien
Mencegah mengotori pakaian klien. Pemasangan selang dapat menyebabkan keluarnya
air mata

7. Menentukan insersi NGT, minta klien untuk rileks dan bernafas normal dengan menutup
satu hidung kemudian mengulangi dengan menutup hidung yang lain
Selang mudah masuk melalui selang hidung yang lebih paten
8. Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan menggunakan :

a. metode tradisional
ukur jarak pada puncak lubang hidung kedaun telinga bawah dan ke prosesus
xipoideus di sterum
b. metode hanson
mula-mula tandai 50 cm pada tube, kemudian lakukan pengukuran dengan metode
tradisional. Selang yang akan dimasukkan pertengahan antara50 cm dengan tanda
tradisional.
9. Beri tanda panjang selang yang sudah diukur dengan menggunakan plester
10. Memberi jelli pada NGT sepanjang 10-20 cm
P a g e | 41
Pelumasn menurunkan fiksi antar membran mukosa dengan selang
11. Mengingatkan klien bahwa selang akan segera dimasukkan dan intruksikan klien untuk
mengatur posisi kepala ekstensi, masukan selang melalui lubang hiodung yang telah
ditentukan
Memudahkan masuknya selang melalui hidung dan memelihara agar jalan nafas tetap
terbuka
12. Lanjutkan masukkan selang sepanjang rongga hidung. Jika merasakan agak tertahan,
putarlah selang dan jangan dipaksakan untuk dimasukkan.
Memindahkan ketidaknyamanan pemasangan NGT. Memasukkan dengan cara memutar
dan sedikit menarik, membantu masuknya ujung selang ke faring
13. Lanjutkan pemasangan selang sampai melewati nasofaring, setelah melewati nasofaring (3-
4 cm) anjurkan klien untuk menekuk leher dan menelan
14. Dorong klien untuk menelan dengan memberikan sedikit air minum (bila perlu). Tekankan
pentingnya bernafas lewat mulut.
Menelan memudahkan lewatnya selang melalui orofaring
15. Tidak memaksakan selang masuk. Bila ada hambatan klien tersedak, sianosis, maka
hentikan dorong selang. Periksa posisi selang dibelakang tenggorok dengan menggunakan
spatel lidah dan senter.
Selang mungkin terlipat, menggulung di orofaring atau masuk ke trakhea
16. Jika telah selesai memasang NGT sampai ujung yang telah ditentukan, anjurkan klien
rileks dan bernafas normal.
Memberi kenyamanan dan mengurangi cemas
17. Periksa letak selang dengan :

a. Memasang spuit pada ujung NGT, memasang bagian diafragma stetoskop pada perut
di kuadran kiri atas klien (gaster), kemudian suntikkan 10-20 cc udara bersamaan
dengan auskultasi abdomen.
b. Aspirasi pelan-pelan untuk mendap[atkan isi lambung.
c. Memasukkan ujung bagian luar selang NGT, kedalam mangkuk yang berisi air, jika
ada gelembung udara berarti masuk kedalam paru-paru dan jika tidak ada berarti
masuk ke dalam lambung.
Posisi yang tepat penting untuk diketahui sebelum mulai memasukkan makanan
18. Oleskan alkohol pada ujung hidung klien dan biarkan sampai kering
Membantu merekatkan plester lebih baik
19. Fiksasi selang dengan plester dan hindari penekanan pada hidung :
a. potong 10 cm plester, belah menjadi dua salah satu ujungnya sepanjang 5 cm.
Memasang ujung yang tidak dibelah pada batang hidung klien dan silangkan plester
pada selang yang keluar dari hidung
b. tempelkan ujung NGT, pada baju klien dengan memasang plester pada ujungnya dan
penitikan pada baju.
20. Mengevaluasi klien setelah terpasang NGT
21. Merapikan alat-alat
22. Mencuci tangan
23. Mendokumentasikan hasil tindakan pada catatan perawat.
MENGGANTI BALUTAN KERING (LUKA JAHITAN POST OPERASI)

P a g e | 42
Tujuan : Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi
mikroorganisme.
Indikasi : Untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril

 Set balutan steril dalam bak instrumen steril
- sarung tangan steril
- pinset (2 anatomis, 1 sirurgis)
- gunting (menyesuaikan kondisi luka)
- balutan kasa dan kasa steril
- kom untuk larutan antiseptik (bila dipesankan)
- depres
- lidi waten
 Larutan pembersih yang diresepka oleh dokter
 Gunting perban
 Larutan garam fisiologis
 Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
 Kantung tahan air untuk sampah (bengkok 2 berisi lisol dan kosong)
 Selimut mandi
 Perlak pengalas
 Pengangkat perekat ( tidak menjadi keharusan)
 Alat pengukur luka (tidak menjadi keharusan)
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Susun semua perlatan yang diperlukan dimeja dekat tempat tidur (jangan membuka
peralatan)
Mencegah kesempatan merusak teknik steril dengan kelalaian tak disengaja pada
peralatan yang diperlukan
2. Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung dalam jangkauan
area kerja anda / letakkan bengkok didekat pasien
Mencegah kontaminasi tak disengaja pada bagian atas luar permukaan kantung. Jangan
menyebrangi area steril untuk membuang balutan kotor.
3. Tutup ruangan atau tirai sekitar di sekitar teempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka.
Memberikan klien privasi dan mengurangi udara yang dapat mentransmisikan
mikroorganisme
P a g e | 43
4. Bantu klien pada posisi yang nyaman dan selimut mandi pasien hanya untuk memaparkan
tempat luka. Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
Gerakan tiba-tiba dari klien selama penggantian balutan dapat menyebabkan kontaminasi
luka atau peralatan. Penutupan memberikan jalan masuk pada luka dan meminimalkan
pemaparan yang tidak perlu.
5. Cuci tangan secara menyeluruh.

Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal dipermukaan kulit dan mengurangi
transmisi patogen pada jaringan yang terpapar.
6. Pasang perlak pengalas.

7. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan, atau balutan
dengan pinset.
Sarung tangan mencegah transmisi organisme dari balutan kotor pada tangan kita.
8. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada
kulit dan mengarah pada balutan, (bila masih terdapat plester pada kulit, ini dapat
dibersihkan dengan aseton / bensin)
Mengurangi tegangan pada jahitan atau tepi luka
9. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari
penglihatan klien.
Penampilan drainase dapat mengganggu klien secara emosional. Pengangkatan balutan
dengan hati-hati dari balutan mencegah penarikan tak disengaja pada drain.
10. Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau NaCl.
Mencegah kerusakan permukaan epidermal
11. Observasi karakterdan jumlah drainase pada balutan.

Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan pengkajian kondisi luka.
12. Buang balutan kotor pada bengkok, lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam
keluar. Buang di tempat yang tepat (bengkok lisol)
Prosedur mengurangi transmisi mikroorganisme untuk orang lain
13. Buka bak instrumen balutan steril atau secara individual tertutup bahan steril. Tempatkan
pada meja disamping pasien. Balutan, gunting, dan pinset harus tetap pada bak instrumen
steril atau dapat ditempatkan pada penutup steril yang terbuka digunakan sebagai area
steril atau diatas kasa steril.
IRIGASI LUKA
Adalah: Suatu tindakan pembersihan secra mekanis dengan larutan isotonikatau pengangkatan fisik
terhadap jaringan debris, benda asing atau eksudat dengan kasa atau spuit.

 Bak instrumen steril berisi : pinset 2, kasa steril, gunting, lidi waten
 Larutan irigasi (200-500 ml sesuai pesanan) dihangatkan pada suhu tubuh (37-40
derajat C)
P a g e | 44
 Spuit irigasi steril (kateter karet merah steril sebagai penghubung untuk luka dalam
lubang ke cil)
 Kom balutan steerl dan peralatan untuk mrngganti balutan
 Bantalan tahan air / perlak pengalas
 Jeli pelumas dan spatel lidah (tidak menjadi keharusan)
 Bengkok pinset / forcep
 Sarung tangan steril dan bersih
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Menghilangkan eksudat dan debris, bendaasing dari luka yang lambat sembuh
 Memberikan panas area yang sakit
 Untuk meningkatkan penyembuhan atau memudahkan pengolesan obat luka
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Susun peralatan disamping tempat tidur
Mencegah merusak prosedur
2. Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan mengalir dari bagian atas tepi luka kebagian
dalam kom yang diletakkan dibawah luka
Aliran cairan dipengaruhi gravitasi dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang
paling terkontaminasi
3. Letakkan perlak pengalas dibawah luka klie

Mencegah mengotori linen tempat tidur
4. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau perban.
Sarung tangan mencegah transmisi mikroorganisme infeksius dari balutan kotor ketangan
anda
5. Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya dan menariknya perlahan, sejajar dengan
kulit dan kearah balutan. (bila perekat masih tersisa dikulit, dihilangkan dengan
menggunakan larutan aseton / bensin)
Mengurangi tegangan pada garis jahitan atau tepi luka
6. Dengan tangan anda yang telah memakai sarung tangan atau pinset, angkat balutan,
pertahankan bagian bawah yang kotor jauh dari penglihatan klien. Lepaskan satu demi satu
balutan.
Penampilan drainase dapat menggangguklien secara emosional. Pengangkatan balutan
dengan hati-hati mencegah tertariknya drain secara tidak disengaja
7. Bila balutan lengketke luka, lepaskan dengan meneteskan normal salin steril
Mencegah kerusakan permukaan epidermal
8. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan

Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan pengkajian kondisi luka
P a g e | 45
9. Buang balutan kotor pada wadah yang telah disediakan, hindari kontaminasi dengan
permukaan luar wadah. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar.
Buang ditempat sampah yang telah disediakan.
Mencegah masuknya mikroorganisme kedalam luka
10. Siapkan peralatan steril. Buka kom dan siapkan larutan (volume bervariasi tergantung
dengan ukuran luka dan banyaknya drainase) buka spuit dan siapkan bak instrumen . pakai
sarung tangan steril.
Mencegah masuknya mikroorganisme kedalam luka
11. Letakkan bengkok bersih menenpel kulit pasien di bawah insisi atau letak luka.
Menampung larutan pengirigasi yang terkontaminasi
12. Hisap larutan ke dalam spuit. Sat memegang ujung spuit tepat diatas luka, irigasi dengan
perlahan tetapi secara kontinue dengan tekanan yang cukup untuk mendorong drainase dan
debris. Hindari penyemburan atau menyemprotkan larutan. Irigasi tepat diatas luka.
Irigasi secara mekanik mengangkat drainase dan debris. Lokalisasi atau depresi di dasar
luka dapat dengan mudah menampung debris
13. Lanjutkan irigasi sampai larutan jernih yang mengalir kedalam bengkok
Memastikan bahwa semua debris telah terbuang
14. Dengan kasa steril, keringkan tepi luka. Bersihkan dari yangkurang terkontaminasi sampai
kearea yang terkontaminasi. Bergerak dengan progresif menekan dari garis insisi atau tepi
luka.
Mengeringkan basah yang terlalu berlebihan, yang dapat menjadi media untuk
pertumbuhan mikroorganisme atau sebagai pengiritasi kulit
15. Pasang balutan steril.

Balutan steril mencegah infeksi dan meniongkatkan penyembuhan luka
16. Bantu klien untuk posisi yang nyaman.

Meningkatkan kenyamanan klien
17. Bereskan peralatan dan cuci tangan

Mengontrol transfer mikroorganisme
18. Catat pada catatan perawat volume dan tipe larutan, karakteristik drainase, penampilan
luka, dan respon klien.
Pencatatan tepat waktu akan memberikan dokumentasi terapi dan kemajuan penyembuhan
luka.
MENGANGKAT JAHITAN
Adalah: Suatu tindakan melepaskan jahitan yang biasanya dilakukan dihari ke 5 – 7 atau sesuai
dengan penyembuhan luka yang terjadi.
 Set angkat jahitan steril berisi pinset sirurgis 2, anatomis 1, gunting hatting up, lidi
waten, kasa dalam bak instrumen steril.
P a g e | 46
 Bengkok berisi lisol 2-3 %

 Kapas Bulat
 Korentang
 Gunting Plester
 Plester
 Bensin
 Alkohol 70%
 Bethadine 10%
 kantung balutan Kotor / bengkok kosong.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Mempercepat proses penyembuhan luka
 Mencegah terjadinya infeksi akibat adanya corpus alenium.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Mendekatkan alat ke dekat pasien.
2. Membantu pasien mengatur pusisi sesuai kebutuhan, sehingg luka mudah dirawat .
3. Perawat mencuci tangan
4. Meletakkan set angkat jahit di dekatpasien atau daerah yangmudah di jangkau.
5. Membuka set angkat jahitan secara steril.
6. bekas-bekas plester dibersihkan dengan kapasbersih.
7. Mendesinfeksi sekitar luka operasi denganalkohol 70% dan mengolesi luka operasi
denganbetadine soution 10%.
8. Melepaskan jahitan satu persatu sekang seling dengan cara : menjepit sampul jahitna
dengan pinset sirugis, ditarik sedikit ke atas kemudian menggunting benang tepat di bawah
simpul yang berdekatan dengan kulit atau pada sisi yang tidak ada simpul.
9. Mengolesi luka dan sekitarnya dengan betadine solution 10%
10. Menutup luka dengan kasa steril kering dan di plester.
11. Merapikanpasien.
12. Membersihkan alat-alat dan mengmebalikan pada tempatnya.
13. Perawat mencuci tangan.
14. Mencatat pada catatan perawatan.
Hal yang diperhatikan perawat.

- Cermat dalam menjaga ke sterilan
- Mengangkat jahitan sampai bersih, tidka ada yang ketinggalan.
- Peka terhadap privasi klien.
- Teknik pengangkatan jahitan disesuaikan dengan tipe jahitan.
PERAWATAN DEKUBITUS
Adalah: Perawatan lukayang erjadi karena tekanan yang terus menerus pada bagian-bagian tubuh
sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut terganggu dan mengakibatkan nekrose jaringan tubuh.
Penyebab Dekubitus
1. Tekanan yang lama / terusmenerus pada posisi yang sama.
P a g e | 47
2. Iritasi jaringan tubuh yang disebabkan oleh feces urine atau keringat.
3. Kain alas tempat tidur yang tidaklicin.

 Baskom
 Sabun
 Air
 Agenpembersih atau agen toopikal yang direspkan.
 Balutan yang dipesankan
 Pelindung kulit .
 Lidi waten
 Plester hipoalergik atau bulatan adesif (hipafik)
 Sarung tangan
 Alat pengukur luka (tidak menjadi keharusan).
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Merangsnag peredaran darah
 Memberikkanperasaannyaman pada penderita.
 Mempercepat penyembuhanluka.
4.
6. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Dekatkan alat ke pasien
2. Tutup pintu ruangan atau gorden tempat tidur.
Mempertahankan privasi klien
3. Baringkan klien dengan nyaman dengan area luka dekubitus dan kulit sekitar mudah di
lihat.
Area dapat di akses untukmemberihkanluka dankulit sekitar.
4. Kaji luka dekubitus dan kulit sekitar untuk menentukan derajat luka.
Kondisi kulit dapat mengindikasikan kerusakan jaringan progresif.
 Warna, kelembapan, penampilan kulit sekitar luka
Kelembapan terus menerus menyebabkan maserasi
 Ukur diameterluka yang digunakan

Memberikan suatu pengukuran obyektif ukuranluka. Dapat menentukan tipe
balutan yang dipilih area permukaan panjang dan lebar.
 Ukur kedalaman luka dekubitus dengan menggunakan aplikator berujung kapas

atau alat lain yang memungkinkan pengukuran kedalaman luka.
Pengukuran kedalaman adalah penting untukmenentukan volume luka meskipun
permukaan area sangat adekuat menunjukkan kehilangan jaringan pada ulkus
derajat satu dan dua, volume lebih adekuat menunjukkan jaringan luka dengan
serajat lebih dari 3 sampai 4.
P a g e | 48
 Ukur kedalaman lubang kulit dengan nekrosis jaringan. Gunakan aplikator

berujung kapas steril danlembut di tepi luka.
Lubang menunjukkan kehilangan jaringan di bawahnya lebih besar dari kulit.
Lubang mengindikasikan nekroses jaringan positif.
5. Cuci kulit sekitar luka dengan lembut dengan air hangat dan sabun. Cuci secara
menyeluruh dengan air .
Pembersihan permukaan kulit mengurangi jumlah bakteri yang menetap. Sabun dapt
mengiritasi kulit.
6. Denganperlahan keringkan kulit secara menyeluruh dengan menekan-nekankan
dengan handuk.
Kelembapan terus menerusmenyababkanmaserasi lapisan kulit.
Teknik aseptik harus dipertahankan selama membersihkan, mengukur dan memasang
balutan (periksa kebijakan institusional mengenai penggunaan sarung tangan bersih
atau steril).
8. Bersihkan luka secara menyeluruh dengan cairan normal salin atau agen pembersih.
Menghilangkan debris yang terkelupas dari luka. Sebelumnya dibutuhkan
perendaman dengan enzim untuk pengangkatan.
Gunakan semprit irigasi untuk luka yang dalam.
9. gunakan agen tpikal bila di resepkan.

 Enzim-enzim
- Pertahankan sarung tangan steril, oleskan sejumlahkecil salep enzim pada telapak
tangan.
Tidak memerlukan salep yang terlalu banyak. Lapisan yang tipis mengabsorbsi dan
bekerja lebih efektif. Kelebihan obat dapat mengiritasi kulit sekitarnya. Gunakan
hanya pada area yang nekrotik.
- Ratakanobat dengan menggosok tangan kuat-kuat.
Membuat salep lebih mudah dioleskan pada luka.
- Oleskan salep dengan tipis dan merata pada luka nekrotik. Jangan oleskan enzim pada
kulit sekitar luka.
Penyebaran salep yang tepat menjamin kerja yang efektif. Enzim dapat menyebabkan
luka bakar, parestesia dan dermatitis pad kulit sekitar.
- Basahi kasa balutan dengan cairan garam fal dan tempelkan langsung pada luka.
Melindungi luka, mempertahankan permukaan lembab mengurangi waktu yang
diperlukan untuk penyembuhan. Sel kulit secara normal hidup dalam lingkungan kulit
yang lembab.
- Tutup kasa yang basah dengan satu lapis kasa kering dan plester dengan baik
Mencegah bakteri yang masuk ke dalam balutan yang lembab.
 Antiseptik
 Luka dalam : Berikan salep aniseptik pada tangan dengan sarung tangan dominan dan
oleskan secara merata salep di sekitar luka (hindari penyebaran kontaminasi bila area
terinfeksi).
Salep antiseptik menyebabkan iritasi jaringanminimal, semua permukaan luka harus
tertutup untukmengontrol pertumbuhan bakteri secara efektif.
 Pasang bantalan kasa steril di atas luka dan plester dengan kuat.
Melindungi luka dan mencegah hilangnya salep selama berbalik atau merubah
posisi.
P a g e | 49
 Agen hidrogel
 Tutup permukaan luka dengan hidrogel mengunakan aplikator stel tangan.
Mempertahankan kelembapan luka sambil mengabsorbsi kelembaban drainase.
 Gunakan kasa kering yang halus atau hidrokoloid diatas alginat.
Mempertahankan alginat diatas permukaan luka.
10. Ubah posisi klien dengan nyaman tidak pada luka dekubitus.
Menghindari lepasnya balutan tanpa di sengaja.

2. Lepaskan sarung tangan dan bereskanperalatan yang basah, cuci tangan.
3. Catat penampilan luka dan perawatan (tipe agen topikal yang digunakan, balutan yang
digunakan dan respon klien pada catatan perawat).
Observasi dasar dan inspeksi berikutnya menunjukkan kemejuan penyembuhan.Mencatat
perawatan.
4. Dokumentasi adanya penyimpangan penampilan luka.
Penyimpangan kondisi dapat mengindikasikan kebutuhan untuk terapi tambahan.
 Hal yang Perlu Diperhatikan Perawat
 Luka awal cenderung untuk mempunyai batas tidak teratur sejalan dengan berlalunya
waktu menjadi halus dan membulat.
 Bila luka besar irigasi, dengan air jernih steril dan semprit irigasi dapat membantu
kebersihan luka.
 Pertimbangan Penyuluhan
Semua individu yang ikut serta dalam perawatan klien harus diajarkan tentang metode
yang tepat untuk memberikan perawatan luka.
MENCUCI TANGAN STERIL
Adalah: Mencuci tangan secara steril (suci hama) khususnya bila akan melakukan tindakan steril.
Tujuan
 Mencegah infeksi silang
 Membebaskan kuman dan mencegah kontaminasi dengan tangan.
Peralatan
1. Bak cuci tangan dengan kran tangkai
2. Sabun anti mikrobial (misalnya savlon atau iodovor)
3. Sikat tangan steril sekali pakai dan pengikir kuku.
 Prosedur pelaksanaan
1. Periksa tangan dan jari terhadap luka atau abrasi
Area Inflamasi atau lecet pada kulit dapat menjadi tempat mikroorganisme.
2. Lepaskan semua perhiasan
Menjadi tempat mikroorganisme
3. Kenakan masker wajah, pastikan bahwa masker tersebut menutupi hidung dan mulut
dengan baik.
Mencegah keluarnya mikroorganisme ke udara, yang dapat mengkontaminasi tangan.
4. Atur aliran air pada suhu hangat.
P a g e | 50
Air panas menghilangkan minyak pelindung dari kulit dan meningkatkan sensifitas
kulit terhadap sabun.
5. Basahi lengan anda dan lengan bawah tangan dengan bebas. Pertahankan tangan atas
berada setinggi siku selama prosedur.
Air mengalir berdasarkan gravitasi dari ujung jari ke siku. Tangan menjadi bagian
yang paling bersih dari ekstermitas atas. Dengan mempertahankan tangan tetap
tinggi, memungkinkan air mengalir dari area yang paling kurang terkontaminasi ke
area yang paling terkontaminasi.
Catatan : pakaian atau seragam anda harus tetap kering selama menyikat.
6. Alirkan sejumlah sabun (2 sampai 5 ml) ke tangan dan gosokkan tangan serta lengan
sampai 5 cm (2 inci) diatas lengan.
Mencuci area luas, mengurangi resiko kontaminasi pada gaun yang akan digunakan.
7. Bersihkan kuku dibawah air mengalir dengan sikat steril atau pengikir.
Menghilangkan kotoran dan materi organik yang merupakan tempat tinggal
mikroorganisme dalam jumlah besar.
8. Basahi sikat dan oleskan sabun anti mikrobial. Sikat ujung jari, tangan, lengan dengan
cara sebagai berikut :
a. Sikat kuku tangan 25 kali gosokan
b. Lakukan gerakan sirkuler, sikat telapak tangan dan permukaan anterior jari 10 kali
gosokan.
c. Sikat bagian samping dan dalam tiap jari 10 gosokan tiap area.
d. Sikat punggung tangan 10 kali gosokan.
Menghilangkan bakteri residen yang melekat pada permukaan kulit. Metodologis
scrub mencakup seluruh permukaan kulit.
9. Cuci sikat , Oleskan kembali sabun.

Dengan membilas sikat hilangkan mikroorganisme dan menghindari kontmainasi
tangan.
10. Bedakan lengan dalam tiga bagian. Sikat setiap permukaan bagian bawah lengan
dengan gerakan sirkular selama 10 kali gosokan; sikat bagian tengah dan atas lengan
bawah dengan cara yang sama. Buang sikat pada tempat yang telah disediakan.
Penyikatan menghilangkan bakteri residen yang melekat di permukaan kulit.
11. Dengan tangan fleksi, bilas menyeluruh dari ujung jari sampai siku dalam satu kali
gerakan, biarkan air mengalir pada siku.
12. Ulangi langkah 8 – 11 untuk lengan yang lain.
13. Pertahankan lengan fleksi, buang sikat kedua. Matikan air dengan siku.
14. Gunakan handuk steril untuk mengeringkan satu tangan secara menyeluruh, gerakan
dari jari ke siku. Keringkan dengan gerakan melingkar.
Keringkan dari area yang paling bersih ke area yang kurang bersih. Pengeringan
mencegah kulit kering dan memudahkan pemakaian sarung tangan.
Catatan : Bila anda akan menggunakan sarung tangan steril untuk digunakan di area
klinik biasa, anda tidak harus menyikat atau mengeringkan tangan anda dengan
handuk steril. Dengan penyabunan dan gosokan yang dilakukan sua kali sesuai
prosedur akan menjamin tangan bersih. Pada situasi ini anda dapat menggunakan
handuk kertas untuk mengeringkan.
15. Ulangi metode pengeringan untuk tangan yanglain, gunakan are handuk yang lain atau
handuk steril baru.
Mencegah kontaminasi tangan.
16. Pertahankan tangan tangan lebih tinggi dari siku dan jauh dari tubuh anda.
P a g e | 51
Mencegah kontaminasi yang tidak di sengaja.

17. masuk ke ruang operasi atau bersalin, lindungi tangan dari kontak dengan obyek
apapun..
Bila tangan anfda menyentuh obyek, penyikatan harus diulang.
Hal yang harus diperhatikan perawat
Selama prosedur dan seterlah prosedur, perawat jangan membiarkan obyek tak steril menyentuh tangannya atau lengan
bawah.
DESINFEKSI DAN STERILISASI
A. Desinfeksi
 Pengertian
Suatu tindakan untuk membunuh kuman patogen dan apatogen tetapi tidak termasuk
sporanya pada peralatan perawatan dan kedokteran atau permukaan jaringan tubuh dengan
menggunakan bahan disinfektan atau dengan cara mencuci, mengoleskan, merendam, dan
menjemur.
 Tujuan
- Mencegah terjadinya infeksi silang
- Memelihara peralatan dalam keadaan siap pakai.
 Prosedur Pelaksanaan
1. Disinfektan dengan cara mencuci
Misalnya
a. Mencuci tangan dengan sabun dibersihkan dan kemudian disiram atau dibasahi
alkohol 70%.
b. Mencuci luka khususnya luka kotor dengan betadine.
c. Mencuci kulit atau jaringan tubuh yang akan dioperasi dengan larutan yodium
tincture 3 % dan dilanjutkan dengan alkohol.
d. Mencuci vulva denganlarutan sublimat 1:1000 atau PK 1 : 1000
2. Desinfeksi dengan cara mengoleskan
Misalnya :
a. Mercurochroom pada luka
b. Alkohol 70%, betadine dan lain-lain pada luka bekas jahitan.
3. Desinfeksi dengan cara merendam

Misalnya :
a. Merendam tangan dalam larutan lysol 0,5 %
b. Merendam peralatan perawatan atau Peralatan kedokteran setelah di pakai dalam
larutan lysol 3% - 5% sekurang-kurangnya 24 jam.
c. Merendam alat tenun setelah dipakai oleh pasien berpenyakit menular dalam
larutan lysol 3% -5% sekurang-kurangnya 24 Jam.
4. Desinfeksi dengan cara menjemur dibawha sinar matahari
Misalnya :
P a g e | 52
a. Menjemur kasur, bantal dan tempat tidur dan lain-lain.

b. Menjemur peralatan perawatan misalnya urinal, pot dll.
B. Sterilisasi
 Pengertian
Suatu tindakan untuk membunuh kuman patogen dan apatogen beserta sporanya pada
peralatan perawatan dan kedokteran dengan cara merebus, stoom panas tinggi, atau
menggunakan bahan kimia.
 Jenis peralatan yang disterilkan
1. Peralatan yang terbuat dari logam, misalnya :pinset, gunting, spekulum dan lain-lain.
2. Peralatan yang terbuat dari kaca misalnya spuit, tabung kimia dan lain-lain.
3. Peralatan yang terbuat dari karet, misalnya kateter, sarung tangan, pipa penduga
lambung, drain dan lain-lain.
4. Peralatan yang terbuat dari ebonit, misalnya: kanul rektum, kanul trakhea, dan lain-
lain.
5. Peralatan yang terbuat dari email misalnya: bengkok, baskom, dan lain-lain.
6. peralatan yang terbuat dari porselin, misalnya : mangkok, piring cangkir dan lain-lain.
7. peralatan yang terbuat dari plastik misalnya: slang infus dan lain-lain.
8. Peralatan yang terbuat dari tenun , misalnya : Kain kasa, tampon, doek operasi, baju,
sprei, sarung bantal dan lain-lain.
 Prosedur Pelaksanaan
1. Sterilisasi dengan cara merebus
Mensterilkan peralatan dengan cara merebusnya di dalam air sampai mendidih (100
derajat) dan ditunggu sampai 15-20 menit. Misalnya peralatan dari llogam dan karet.
2. Sterilisasi dengan cara stoom
Mensterilkan peralatan dengan uap panas di dalam autoclave dengan waktu suhu dan
tekanan tertentu. Misalnya lat tenun, obat-obatan dan lain-lain.
3. Seriliasai dengan cara panas kering
Mensterilkan peralatan dengan uap panas di dalam oven dengan panas tinggi
4. Sterilisasi dengan cara menggunakan bahan kimia.
Menstrerilkan peralatan denganmenggunakan bahan kimia seperti alkohol, sublimat,
uap formalin, khusunya untuk peralatan yang cepat rusak bila kena panas, misalnya
sarung tangan, kateter dan lain-lain
 Hal Yang Perlu Diperhatikan Perawat

- Sterilisator harus dalam keadaan siap pakai.
- Peralatan harus bersih dan masih berfungsi.
- Peralatan yang dibungkus harus diberi label dengan jelas mencantumkan nama, jenis,
peralatan, tanggal, dan jam di sterilkan.
- Menyusun peralatan di dalam sterilisator harus sedemikian rupa sehingga seluruh
bagian dapt di sterilkan.
- Waktu yang diperlukan untuk mensterilkan setiap jenis peralatan harus tepat (dihitung
sejak peralatan di sterilkan).
- Dilarang memasukkan atau menambahkan peralatan lain ke dalam sterilisator
sebelum waktu mensterilkan selesai.
- Memindahkan peralatan yang sudah disterilkan ke tempatnya harus dengan korentang
steril.
- Untuk mendinginkan perlaatan steril di larang membuka bungkus maupun tutupnya.
- Bila peralatan baru disterilkan terbuka, perlaatan tersebut harus di sterilkan kembali.
c. Membuat Larutan Disinfektan

P a g e | 53
 Pengertian . Menyiapkan / membuatkan larutan disinfektan sesuai ketentuan.

 Tujuan : Menyediakan larutan disinfektan yang dapat digunakan secara tepat guna dan
aman serta dalam keadaan siap pakai.
 Jenis Disinfektan
1. Sabun yang mempunyai daya antiseptik , misalnya sepso, sopoderm.
2. Lysol
3. Creolin
4. Savlon
5. PK (Pemangkas Kalkus)
6. Bethadin
 Prosedur Pembuatan
a. Cara membuat larutan
- Penggunaan
Untuk mencuci tangan dan mencuci peralatan seperti alat tenun, logam, kaca,
karet / plastik, kayu bercat yang berlapis formika.
- Persiapan alat
1. Sabun padat, sabun cream, atau sabun cair.
2. Gelas ukur / spuit
3. Timbangan (bila ada)
4. Pisau atau sendok makan.
5. alat pengaduk
6. Air panas atau hangat dalam tempatnya.
7. Ember atau baskom.
Pelaksanaan
1. Membuat larutan dari sabun padat atau cream
Sabun padat sekurang-kurangnya 4 gr dimasukkan ke dalam ember berisi 1
liter air panas atau hangat, lalu diaduk sampai larut.
2. Membuat larutan dari sabun cair.

3 cc sabun cair dicampurkan ke dalam ember berisi , kemudian diaduk
sampai rata.
b. Cara Membuat Larutan Lysol dan Creolin

- Penggunaan
a. Lysol 0,5 % : Untuk mencuci tangan
b. Lysol 1 % : Untuk disinfeksi peralatan perawatan / kedokteran
c. Lysol 2% - 3% : Untuk merendam peralatan yang digunakan
pasien berpenyakit menular, selama 24 jam.
d. Creolin 0,5% : Untuk mendisinfeksi lantai
e. Creolin 2 % : Untuk mendisinfeksi lantai kamar mandi / WC/
spulhok
- Persiapan alat
1. Larutan Lysol
2. Gelas Ukur
3. Ember berisi air
4. Ember atau baskom
5. Creolin
- Pelaksanaan
1. Membuat larutan lysol atau creolin 0,5 %
5 cc lysol atau creolin dicampurkan ke dalam 1 liter air.
P a g e | 54
2. membuat larutan lysol atau creolin 2% atau 3 %

20 cc – 30 cc lysol atau creolin dicampurkan ke dalam 1 liter air.
c. Cara membuat larutan savlon

- Penggunaan
a. Savlon 0,5 % : untuk mencuci tangan
b. Savlon 1% : Untuk merendamperalatan perawatan kedokteran.
- Persiapan alat
1. Savlon
2. gelas Ukur
3. Ember atau Baskom
4. Ember berisi air secukupnya
- Pelaksanaan
1. Membuat larutan savlon 0,5%
5 cc savlon dicampurkan ke dalam 1 liter air.
2. Membuat larutan savlon 1%

10 cc savlon disampurkan ke dalam 1 liter air.
d. Cara membuat larutan PK

V1 K1
=
Rumus :
V 2 K2
Keterangan: V1 = Jumlah Pelarut (air) yang sudah diketahui
V2 = Jumlah pelarut (air) yang dicari
K1 = Konsentrasi PK yang teredia
K2 = Konsentrasi PK yang dibutuhkan (1/4000)
Contoh :
Jika diketahui V1 = 2 liter, K1 = 50/100 dan K2 = 1/4000, berapa V2 ?
Jawab :
V1 K1 K1 V1
= =
Cara 1)
V 2 K2 Cara 2)
V2 K2
50
50
2 100
=
V2 1 100 2000
=
4000 V2 1/ 4000
2 20000
=
V 2 100 V2 x 0,5 = 0,5
V2 = 0,001 V2 = 1 cc
V2 = 1/1000 loter
V2 = 1 cc
P a g e | 55
P a g e | 56
DISTRAKSI
 Pengertian
Distraksi adalah salah satu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan
perhatian pasien pada hal-hal lain sehingga pasian akan lupa pada nyeri yang dialami.
 Beberapa teknik distraksi antara lain :
- Bernafas secara pelan-pelan
- Massase sambil menarik nafas pelan-pelan
- Mendengarkanlagu sambil menepuk-nepukkanjari / kaki
- Membayangkan hal-hal yang indah sambil menutup mata.
- Menonton TV / acar kegemaran.
- dll
GUIDED IMAGERY
1. Membuna hubungan salingpercaya
2. Menjelaskanprosedur : tujuan, posisi, waktu, dan peran perawat sebagai pembimbing.
3. Anjurkan klien mencari posisi yangnyaman menurut klien.
4. Duduk dengan klien tetapi tidak mengganggu.
5. Melakukan pembimbingan dengan baik terhadap klien.
- Meminta klien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan atau pengalaman
yang membantu penggunaan semua indera dengan suara lembut.
- Ketika klien relaxing, klien berfokus pada bayangannya saat itu perawat tidak
perlu bicara lagi. .
- Jika klien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak nyaman, perawat
harus menghentikan latihan dan memulainya lagi ketika klien telah siap.
- Relaksasi akan mengenal seluruh tubuh setelah 15 menit klien harus
memperhatikan tubuhnya catat daerah-daerah yang tegang. Daerah ini akan
digantikan dengan relaksasi biasanya klien rilek setelah menutup matanya atau
mendengarkan musik yang lembut sebagai background yang membantu.
- Mencatat hal-hal yang digambarkan klien dalam pikiran untuk digunakan pada
latihan selanjutnya dengan menggunakan informasi spesifik yang diberikan klien
dan tidak membuat perubahan pernyataan klien.
P a g e | 57
RELAKSASI
 Ada 3 hal utama yang dibutuhkan dalam relaksasi :

a. Posisi pasien yang tepat
b. Pikiran beristirahat
c. Lingkungan yang tenang
Cara :
1. Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien sesuai kondisi pasien

(duduk/berbaring)
2. Meminta pasien untuk memejamkan mata
3. Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada kedua
kaki, kendorkan, dan rasakan relaksasi kedua kaki
4. Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada kedua
tangan, kendorkan, dan rasakan relaksasi
5. Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada badan,
kendorkan, dan rasakan relaksasi
6. Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada leher,
kendorkan, dan rasakan relaksasi
7. Meminta pasien untuk senyum agar otot – otot muka menjadi rileks
8. Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada bagian
yang sakit, memerintahkan dengan otak "nyeri pergilah dari tubuh
saya"
9. Meminta pasien membuka mata secara perlahan
PENGATURAN POSISI DIATAS TEMPAT TIDUR

Posisi Fowler
Pengertian : Posisi fowler merupakan posisi bed dimana kepala dan dada dinaikkan setinggi 45 o
sampai dengan 90o tanpa flexi lutut.

 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Foot board (bantalan kaki)
 Sarung tangan (bila diperlukan)
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Untuk membantu mengatasi masalah kesulitan pernafasan dan krdiovaskular.
 Untuk melakukan aktifitas tertentu (makan, membaca,menonton televisi).
5. Kontrak waktu
P a g e | 58
C. Fase kerja
1. Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala dinaikkan.
Mencegah klien melorot ke bawah saat kepala dinaikkan.
2. Naikan kepala Bed 45 o sampai dengan 90 O sesuai kebutuhan. Fowler rendah atau
semi fowler (15o sampai dengan 45o), fowler tinggi (90%).
3. Letakkan bantal kecil di bawah punggung pad akurva lumbal, jika ada celah disana.
Bantal akan menyangga kurva lumbal danmencegah flexi lumbal.
4. Letakkan bantal kecil dibawah kepala klien. Bantal akan menyanga kurva cervikal dari
colum vertebra. Sebagai alaternatif, kepala klien dapat diletakkan diatas kasur tanpa
bantal. Terlalu banyak bantal dibawah kepal akan mengakibatkan flexi kontraktur dari
leher.
5. Letakkan bantal dibawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit. Memberikanlandasan
fleksibel mencegah ktidaknyamanan akbiat dari adanya
6. Mencegah terjadinya kerusakan pada persyarafan dan dinding vena. Flexi lutut
membantu klien untuk tidka melorot ke bawah.
7. Letakkan tornchanter roll (gulungan handuk) disamping masing-masingpaha.
Mencegah ekternalk rotasi dari pinggul.
8. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan footboard.

Mencegahplantar flexi.
9. Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, bila klien memiliki
kelemahan pada kedua tangan tersebut.
10. Lepaskan sarung tangan dan cuci sarung tangan anda.
11. Dokumentasikan tindakan yang anda lakukan.
POSISI ORTOPHNEU
Pengertian : Posisi ortophneu merupakan adaptasi dari posisi fowler tinggi, diman aklien duduk di
bed atau pada tepi bed dengan meja yang menyilang diatas bed.
 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Bantalan kaki
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Untuk membantu mengatasi masalah kesulitan pernafasan dengan memberikan
akspansi dada yang maksimum.
 Membantu klien yang mengalami masalah ekhalasi.
5. Kontrak waktu
P a g e | 59
C. Fase kerja
1. Minta klien untuk memflexikan lutut sebelum sebelum kepala dinaikkan .
Mencegah klien melorot ke bawah saat kepala dinaikkan.
2. Naikkan kepala Bed 90o.

3. Letakkan bantal kecil diatas meja yang menyilang diatas bed (overbed table).
4. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai lutut sampai tumit.
Memberikan landasan yang lebar, lembut dan fleksibel, mencegah ketidaknyamanan
akibat dari adanya hiprektensi lutut, dan tekanan pada tumit.
5. Pastikan tidak terdapat tekanan pada area popliteal da lutut dalam keadaan flexi.
Mencegah terjadinya kerusakan pada persyarafan dan dinding vena. Flexi lutut
membantu klien tidak melorot ke bawah.
6. Letakkan tornchanter roll (gulungan handuk) disamping masing-masing paha.

Mencegah ekternal rotasi dari pinggul.
7. topang telapak kaki klien dengan menggunakan footboard.
Mencegah plantar flexi.
8. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan anda.
9. Dokumentasikan tindakan yang telah anda lakukan.
POSISI TERLENTANG
Pengertian Posisi terlentang adalah posisi dimana klien berbaring telentang dengan kepala dan
bahu sedikit elevasi dengan menggunakan bantal.
 Tempat tidur
 Bantal angin
 Gulungan handuk
 Foot board
 Sarung tangan bila perlu.
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Gunakan sarung tangan bila diperlukan.
2. Baringkan klien telentang mendatar ke tengah tempat tidur.
3. Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika ada celah disana.
Bantal akanmenyangga curva lumbal dan mencegah terjadinya flexi lumbal.
4. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.
Memberikan landasan yang lebar, lembut dan fleksibel, mencegah ketidaknyamanan
akibat dari adanya hiprektensi lutut, dan tekanan pada tumit dan mengurangi
lordosis lumbal.
5. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan footboard.
P a g e | 60
Mencegah plantar flexi.

6. Jika klien tidak sadar atau mengalami paraliza ekstermitas atas, maka elevasikan
tangan ke lengan bawah (bukan lengan atas dengan menggunakan bantal.
Posisi ini akan mencegah terjadinya edeme danmemberikan kenyamanan. Bantal
tidak diletakkan dibawah lengan atas menyebabkan terjadinya flexi bahu.
7. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan anda.
8. Dokumentasikan tindakan yang anda lakukan.
POSISI PRONASI (TELUNGKUP)

Pengertian: Posisi pronasi adalah posisi dimana klien berbaring diatas abdomen kepala tanpa
menoleh ke samping.

 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Memberikan ektensi penuh pada persendianpinggul dan lutut.
 Mencegah flexi kontraktur daripersendian pinggul dan lutut.
 Membantu drainase dari mulut, sehingga berguna bagi klien post operasi mulut atau
tenggorokan.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Gunakan sarung tangan bila diperlukan
Menurunkan transmisi mikroorganisme.
2. Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat.
3. gulingkan klien dengan lengan diposisikan dekat dengan tubuhnya dengan sikulurus
dan tangan di atas pahanya. Posisikan tengkurap ditengah tempat tidur yang datar.
Memberikan posisi pada klien sehingga kelurusan tubuh dapat dipertahankan.
4. Putar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong dengan bantal. Bila banyak drainase
dari mulut, mungkin pemberian bantal di kontraindikasikan.
Hal ini mencegah flexi lateral leher. Hindari meletakkan bantal di bawah bahu. Hal ini
mencegah resiko terjadinya lordosis lumbal.
5. Letakkan bantal kecil di bawah abdomen pada area diantar diafragma (atau payudara
pada wanita) dan iliac crest.
Hal ini encegah terjadinya hiprektensi dari kurva lumbal, kesulitan pernafasan,
penekanan pad payudara wanita.
6. Letakkan bantal di bawah kaki, lutut sampai dengan tumit.
P a g e | 61
Mengurangi plantar flexi, memberikan flexi lutut, sehingga memberikan kenyamanan

dan mencegah tekanan yang berlebihan pada platella.
7. Jikaklien tidak sadar atau mengalami paraliza pada ekstermitas atas, maka elevasikan
menggunakan bantal.
8. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
9. Dokumentasikankegiatn yang anda lakukan.
1. POSISI LATERAL
Pengertian: Posisi lateral adalah posisi dimana klien berbaring diatas salah satu bagian
tubuh dengan kepala menoleh ke samping.

 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Sarung tangan (bila diperlukan).
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Mengurangi lordosis dan meningkatkan alignmen punggung yang baik.
 Baik untuk posisi tidur dan beristirahat.
 Membantu menghilangkan tekananpada skrum dan tumit.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Gunakan sarung tangan bila diperlukan.
Menurunkan transmisi mikroorgnaisme.
2. Baringkan klien terlentang mendatar si tengah tempat tidur.
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat.
3. Gulingkan klien hingga pada posisi miring.
4. Letakkan bantal dibawah kepala dan leher klien.
Letakkan bantal di bawha kepala dan leher klien.
5. Fleksikan bahu bawah dan posisikan ke depan sehingga tubuh tidak menopang pada
bahu tersebut.
6. Letakkan bantal di bawah lengan atas.
Mencegah internal rotasi dan adduksi dari bahu dan penekanan pada dada.
7. Letakkan bantal dibawah paha dan kaki atas sehingga ekstremitas bertumpu secara
paralel dengan permukaan bed.
Letakkan bantal guling di belakang punggung klien untuk menstabilkan posisi.
8. lepaskan sarung tangan dan cuci tangan anda.
9. Dokumentasikan kegiatan yang anda lakukan.
P a g e | 62
POSISI SIMS
Pengertian
Posisi Sims atau posisi semi pronasi adalah posisi dimana klien berbaring pada posisi pertengahan
antara posisi lateral dan posisi pronasi. Pada posisi ini, lengan bawah ada di belakang tubuh klien,
sementara lengan atas ada di depan tubuh klien.
 Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Untuk memfasilitasi drainase dari mulut pada klien tidak sadar.
 Mengurangi penekanan pada sakrum dan trochanter besar pada klien yang mengalami
paraliza.
 Untuk memudahkan pemeriksaan dan perawatan pada area perineal.
 Untuk tindakan pemberian enema.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Gulingkan klien hingga pada posisi setengah telungkup, sebagian berbaring pada
abdomen.
2. Letakkan bantal di bawah kepala klien.
Mencegah fleksi lateral dan penekanan pada tulang wajah dan teling. (pemakaian
abntal dpat menjadi kontra indikasi bila pengaturan posisi ini bertujuan untuk
mengalirkan drainase dari mulut).
3. Bantal dapat menjadi kontra indikasi bila pengaturan posisi ini bertujuan untuk
mengalirkan drainase dari mulut.
4. Atur posisi bahu atas, sehingga bahu dan sikufleksi.
5. Letakkan bantal di sela antara dada dengan abdomen dan pada lengan atas dan bed.
Mencegah internal rotasi dan adduksi dari bahu.
6. Letakkan bantal diantara sela paha atas dan bed
Mencegah internal rotasi dan sdduksi dari pinggul.
7. Letakkan support device dibawah telapak kaki klien
Mencegah plantar fleksi.
8. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan anda
9. Dokumentasikan kegiatan yang anda lakukan.
P a g e | 63
LATIHAN AKTIF ROM
Pengertian : Merupakan latihan gerak isotonik (terjadi kontraksi dan pergerakan otot), dimana
klien menggerakkan masing-masing persediaannya sesuai dengan rentang geraknya normal.
Tujuan :
 Latihan ini dapat mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan kelenturan otot
 Mempertahankan fungsi kardiorespirasi
 Mencegah kontraktur dan kekakuan dan persediaan
Prosedur kerja :
Perawat memberikan bimbingan dan instruksi atau motivasi kepada klien untuk
menggerakkan persendian-persendian tubuh sesuai dengan rentang geraknya masing-masing.
LATIHAN PASIF ROM
Pengertian : Latihan pergerakan dimana perawat atau petugas lain menggerakkan persendian
klien sesuai dengan rentang geraknya.

3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Menjaga fleksibilitas dari masing-masing persendian
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
Prosedur umum
1. cuci tangan untuk mencegah transfer dari organisme
2. jaga privasi klien dengan menutup pintu atau memasang sketsel
3. beri penjelasan kepada klien mengenai apa yang anda kerjakan dan mintalah klien
untuk dapat bekerja sama
4. atur ketinggian bed yang sesuai agar memudahkan perawat dalam bekerja, terhindar
dari masalah pada body aligmen dan pergunakanlah selalu prinsip-prinsip body
mekanik
5. posisikan klien dengan posisi supinasi dekat dengan perawat, dan buka bagian tubuh
yang akan digerakkan
6. rapatkan kedua kaki dan letakkan kedua lengan pada masing-masing sisi tubuh
7. kembalilah pada posisi awal setelah masing-masing gerakan. Ulangi masing-masing
gerakan 3 kali
8. selama latihan pergerakan kaji pada :
a. kemampuan untuk mentoleransigerakan
b. rentang gerakan (ROM) dari masing-masing persendian yang bersangkutan
9. setelah latihan pergerakan kaji pada denyut nadi dan ketahanan terhadap latihan
P a g e | 64
10. catat dan laporkan setiap terdapat masalah-masalah yang tidak diharapkan atau terjadi
perubahan-perubahan pada pergerakan klien, misalnya adanya kekakuan dan
kontraktur
Prosedur khusus
1. Gerakkan bahu
a. Mulai masing-masing gerakan dari lengan klien di sisi klien
Peganglah lengan dibawah siku dengan lengan tangan kiri perawat, dan pegang
pergelangan tangan klien dengan tangan kanan perawat
b. Fleksi dan ekstensikan bahu

Gerakkan lengan ke atas menuju kepala tempat tidur. Kembalikan ke posisi
sebelumnya.
c. Abduksikan bahu
Gerakkan lengan menjauhi tubuh dan menuju kepala klien sampai tangan diatas
kepala.
d. Adduksikan bahu
Gerakkan lengan klien keatas tubuhnya sampai tangan yang bersangkutan
menyentuh tangan pada sisi di sebelahnya.
e. Rotasikan bahu internal dan eksternal
f. Letakkanlah lengan disamping tubuh klien sejajar dengan bahu.

g. Siku membentuk sudut 900 dengan kasur.
h. Gerakkan lengan kebawah hingga telapak tangan menyentuh kasur, kemudian
gerakkan ke atas hingga punggung tangan menyentuh bed.
2. Gerakkan siku
a. flexi dan extensikan siku
1. Bengkokkan siku hingga jari-jari tangan menyentuh dagu
2. Kemudian luruskan kembali ke tempat semula
b. Pronasi dan supinasikan siku
1. Genggam tangan klien seperti orang yang sedang berjabat tangan
2. Kemudian putar telapak tangan klien ke bawah dan ke atas, pastikan hanya terjadi
pergerakan siku, bukan bahu
3. Gerakkan pergelangan tangan
c. flexi gerakan tangan
1. Gengam telapak tangan, tangan yang lainnya menyangga lengan bawah
2. Bengkokkan pergelangan tangan ke depan
d. Extensikan pergelangan tangan
Dari posisi flexi, tegakkan kembali pergelangan tangan ke posisi semual
e. Flexi radial / radial deviation (abduksi)

Bengkokkan pergelangan tangan secara lateral menuju ibu jari.
f. Flexi ulnar / ulnar deviation (adduksi)

Bengkokkan pergelangan tangan secara lateral ke arah jari yang kelima.
3. Gerakkan jari-jari tangan

a. Flexi
Bengkokkan jari-jari tangan dan ibu jari ke arah telapak tangan (tangan menggam)
b. Extensi
Dari posisi flexi, kembalikan keposisi semula (buka genggaman tangan)
P a g e | 65
c. Hiperextensi
Bengkokkan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
d. Abduksi
Buka dan pisahkan jari-jari tangan
e. Adduksi
Dari posisi abduksi kembalikan keposisi semula.
f. Oposisi
Sentuhkan masing-masing jari tangan dengan ibu jari.
4. Gerakkan pinggul dari lutut

Untuk melakukan gerakan ini, letakkan satu tangan di bawah lutut satu tangan di
bawah lutut klien dengan tangan yang lainnya di bawah mata kaki klien
a. Flexi dan axtensi lutut dan pinggul

1. Angkat kaki dan bengkokkan lutut
2. Gerakkan lutut keatas menuju dada sejauh mungkin
3. Kembalikan lutut ke bawah, tegakkan lutut, rendahkan kaki sampai pada
kasur.
b. Abduksi dan adduksi kaki
1. Gerakkan kaki kesamping menjauhi klien
2. Kembalikan menyeberang di atas kaki lainnya
c. Rotasikan pinggul internal dan external
Putar kaki ke dalam, kemudian keluar.
5. Gerakan telapak kaki

a. Dorsoflexi telapak kaki
1. Letakkan satu tangan di bawah tumit.
2. Tekan kaki klien dengan lengan anda, untuk menggerakkannya ke arah kaki.
b. Plantar flexi telapak kaki
1. Letakkan satu tangan pada punggung dan tangan yang lainnya berada pada
tumit.
2. Dorong telapak kaki menjauh dari kaki.
c. Flexi dan extensi jari-jari kai
1. letakkan satu tangan pada punggung klien, letakkan tangan yang lainnya pada
pergelangan kaki.
2. Bengkokkan jari-jari ke bawah.
3. Kembalikan lagi pada posisi semula.
d. Inversi dan eversi telapak kaki
1. Letakkan satu tangan di bawah kepala klien, dan tangan yang lainnya di atas
satu dagu klien.
2. Gerakkan kepala ke depan sampai menyentuh dada, kemudian kembalikan
keposisi semula tanpa disengaja aleh bantal.
6. Flexi lateral leher

1. Letakkan keduatangan pada pipi klien.
2. Gerakkan kepala klien ke arah kanan dan kiri.
Gerakan-gerakan hiperextensi
Bantu klie untuk beubah pada posisi pronasi disisi tempat tidur dekat dengan perawat
a. Hiperektensi leher
1. letakkan satu tangan di atas dahi, tangan yang lainnya di bawah kepala bagian
belakang.
P a g e | 66
2. Gerakkan kepala ke belakang.

b. Hiperextensi bahu
1. Letakkan satu tangan di atas bahu klien dan tangan yang lainnya di bawah siku
klien.
2. Tarik lengan atas ke atas dan ke belakang
c. Hiperextensi pinggul
1. letakkan satu tangan di atas pinggul, tangan yang lainnya menyangga kaki bagian
bawah.
2. Gerakkan kaki ke belakang dari persendian pinggul.
PERAWATAN JENAZAH
Definisi :
Yaitu perawatan pasien setelah meninggal, perawat termasuk menyiapkan jenazah untuk
diperlihatkan pada keluarga, transportasi ke kamar jenazah dan melakukan di posisi
(penyerahan) barang-barang milik klien.
Indikasi :
Perawatan jenazah dimulai setelah dokter menyatakan kematian pasien, jika pasien
meninggal karena kekerasan atau dicurigai akibat kriminalitas, perawatan jenazah
dilakukan setelah pemeriksaan medis lengkap melalui autopsi.
Peralatan :
 Kassa / perban
 Sarung tangan
 Pengganjal dagu
 Pads
 Kapas
 Plastik jenazah atau pembungkus jenazah
 3 kabel identifikasi
 Plester penahan untuk menutupi luka atau pungsi
 Tas plastik untuk tempat barang-barang klien
 Air dalam baskom
 Sabun
 Handuk
 Selimut mandi
 Kain kafan
 Daftar barang berharga
 Peniti
 Sisir
 Baju bersih
 Peralatan ganti balut jika perlu
Prosedur :
1. Siapkan alat yang diperlukan dan bahwa ke dalam ruangan.

2. Atur lingkungan sekitar tempat tidur, bila kematian terjadi pada unit multi bed. Jaga
privasi pasien yang lain, tutup pintu koridor, cuci tangan.
3. Tinggalkan tempat tidur untuk kemudian kerja dan atur dalam posisi datar.
4. Tempatkan tubuh dalam posisi supinasi.
P a g e | 67
5. Tutup mata, dapat menggunakan kapas yang secara perlahan ditutupkan pada kelopak
mata dan plester jika mata tidak tertutup.
6. Luruskan badan, dengan lengan diletakkan menyilang tubuh pada pergelangan tangan
dan menyilangkan abdomen. Pada beberapa RS kadang lengan di sisi, telapak tangan
menghadap ke bawah.
7. Ambil gigi palsu jika diperlukan dan tutup mulut. Jika mulut tetap tidak mau tertutup,
tempatkan gulungan handuk di bawah dagu agar mulut tertutup. Tempatkan bantal di
bawah kepala.
8. Lepaskan perhiasan dan barang berharga di hadapan keluarga. Pada umumnya, semua
cincin, anting, gelang, dll dilepas dan ditempatkan pada tas plastik tempat barang
berharga. Termasuk kaca mata, kartu, surat, kunci barang religi. Beri label identitas.
9. Jaga keamanan barang berharga pasien. Ikuti peraturan RS untuk disposisi
(penyerahan) barang berharga. Jangan meninggalkan barang berharga. Tempatkan di
kantor perawat sampai dapat disimpan di tempat yang lebih aman atau diserahkan
kepada keluarga. Jika memungkinkan, keluarga dianjurkan untuk membawa pulang
semua barang milik klien sebelum pasien meninggal.
10. Bersihkan badan. Dengan menggunakan air bersih, bersihkan area tubuh yang tedapat
kotoran seperti darah, feces atau muntahan. Jika kotoran terjadi pada area rectum,
uretra atau vagina, letakkan kassa untuk menutup tiap lubang dan rekatkan dengan
plester untuk mencegah pengeluaran lebih lanjut.
Setelah kematian, spingter otot relaks, menyebabkan incontinesia feces dan urin.
11. Rapikan rambut dengan sisir.

12. Rawat drainage dan tube yang lain. Jika akan dilakukan otopsi, tube pada umumnya
dibiarkan pada badan, ambil botol drainage atau bag dari tube dan tekuk tube, ketika
dilakukan autopsi, tube diambil. Pastikan balon sudah dikempiskan sehingga tidak
melukai jaringan tubuh selama pengambilan.
13. Ganti balutan bila ada balutan. Balutan yang kotor harus diganti dengan yang bersih.
Bekas plester dihilangkan dengan bensin atau larutan yang lain sesuai dengan
peraturan RS.
14. Pakaikan pakaian yang bersih untuk diperlihatkan pada kelurga. Jika keluarga
meminta uhntuk melihat jenazah, tempatkan pada posisi tidur, supinasi, mata tertutup,
lengan menyilang di abdomen. Rapikan tempat tidur seperti setelah mandi.
15. Beri label identifikasi pada jenazah. Label identitas dengan nama, umur dan jenis
kelamin, tanggal, nomor RS, nomor kamar dan nama dokter. Sesuai dengan peraturan
RS, ikatkan label identitas pada pergelangan tangan atau pergelangan kaki atau plester
label pada dada depan pasien.
16. Letakkan jenazah pada kain kafan sesuai dengan peraturan RS. Ikatkan kassa / perban
atau pengikat yang lain di bawah dagu dan sekitar kepala untuk menjaga agar dagu
tetap tertutup. Juga, ikat pergelangan tangan bersama menyilang diatas abdomen untuk
menjaga lengan dari jatuh dari brankar ketika jenazah di angkut ke kamar jenazah.
17. Beri label pada bagian luar. Tag identifikasi di penitikan pada bagian luar kain kafan.
18. Pindahkan jenazah ke kamar jenazah. Beberapa RS membiarkan jenazah di kamar
sampai petugas kamar jenazah mengambilnya. Pindahkan jenazah perlahan ke blankar.
Tutup jenazah dengan kain. Pada beberapa RS, bagian wajah dibiarkan tetap terbuka,
pada RS yang lain , pada wajah prlu ditutup. Ikat jenazah dengan pengikat brankar
pada bagian dada dan lutut. Pengikat untuk mencegah jenazah jatuh, tapi tidak boleh
terlalu kuat sehingga dapat menyebabkan lecet.
19. Bereskan dan bersihkan kamar pasien.
20. Catat prosedur pada catatan perawat, catat waktu dan tanggal jenazah diantar ke kamar
jenazah. Lakukan pencatatan apakah barang berharga di simpan atau diserahkan pada
keluarga.
P a g e | 68
Hal-hal yang di perhatikan :
 Berikan barang-barang milik pasien kepada keluarga atau bawa barang tersebut ke
kamar jenazah. Jika perhiasan atau uang diberikan keluarga, pastikan ada petugas /
perawat lain yang menemani. Minta tanda tangan dari anggota keluarga yang sudah
dewasa untuk verifikasi penerimaan barang berharga atau status dimana perhiasan
masih ada di pasien.
 Berikan support emosional kepada keluarga yang ditinggalkandan teman / pasien lain
yang sekamar.
 Mengangkat jenazah dilakukan secara perlahan untuk mencegah lecet dan kerusakan
kulit.
OKSIGENASI
Inhalasi oksigen: Lewat kanul, masker wajah atau tenda wajah
Pengertian : Yaitu memberian tambahan oksigen pada klien yang membutuhkan.

2. Persiapan alat-alat :
Kanul
 Tabung oksigen dengan flow meter

 Humidifier dengan cairan steeril, air distilasi atau air matang sesuai dengan peraturan
RS
 Nasal kanul dan selang
 Kassa jika diperlukan
Masker wajah

 Humidifier dengan cairan
 Masker wajah dengan ukuran yang sesuai
 Elastik band (karet pengikat)
Tenda wajah

 Humidifier dengan cairan
 Tenda wajah sesuai ukuran
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
Kanul
 Untuk memberikan oksigen dengan konsentrasi relatif rendah saat kebutuhan oksigen
minimal.
 Untuk memberikan oksigen yang tidak terputus saat klien makan atau minum.
P a g e | 69
Masker wajah
 Untuk memberikan tambahan oksigen dengan kadar sedang, konsentrasi dan

kelembaban yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanul.
Tenda wajah
 Untuk memberikan kelembaban tinggi

 Untuk memberikan oksigen bila masker tidak ditoleransi
 Untuk memberikan oksigen aliran tinggi saat dihubungkan dengan sistem venturi
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Kaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa kembali) perintah pengobatan.
2. Siapkan klien dan keluarga.
 Atur posisi klien dengan semi flower jika memungkinkan.
Posisi ini memungkinkan ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan bernafas.
 Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk keamanan diperhatikan dan
akan mengurangi ketidaknayamanan akibat dispnea. Informasikan ke klien dan
keluarga tentang petunjuk keamanan yang berhubungan dengan penggunaan oksigen.
3. Atur peralatan oksigen dan humidifer.
4. Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat berfungsi
 Cek oksigen dapat mengalir secarea bebas lewat selang. Seharusnya tidak ada suara
pada selang dan sambungan tidak bocor. Seharusnya ada gelembung udara pada
humidifier saat oksigen mengalir lewat air. Perawat merasakan oksigen keluar pada
kanul, masker atau tenda.
 Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan perintah misalnya 2-6 L/min.
5. Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai.
Kanul
 Letakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang kanul masuk ke hidung dan elastik
band melingkar ke kepala.
 Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plester pada bagian wajah.
 Alasi selang dengan kassa pada elastik band pada telinga dan tulang pipi jika
dibutuhkan.
Masker wajah
 Tempatkan masker ke arah wajah pasien dan letakkan dari hidung ke bawah.
 Atur posisi sesuai dengan bentuh wajah. Masker harus menutup wajah, sehingga
sangat sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau sekitar pipi dan dagu.
 Ikatkan elastik band melingkar kepala klien sehingga masker terasa nyaman.
 Alasi band di belakang dan di atas telinga dan di ataw tulang yang menonjol. Alas
akan mencegah iritasi karena masker.
Secara umum :
 Kaji tingkat kecemasan klien, warna mukosa dan kemudahan bernafas, saat klien di
pasang alat.
 Kaji klien dalam 15-30 menit pertama, ini tergantung kondisi klien dan setelah itu
secara teratur. Kaji vital sign, warna, pola bernafas dan gerakan dada.
 Kaji secara teratur tanda-tanda klinis seperti hypoksia, tachiardi, konfius, dispnea,
kelelahan dan sianosis. Lihat data hasil BGA jika memungkinkan.
P a g e | 70
Nasal kanul
 Kaji hidung klien jika ada iritasi. Beri cairan lubrikan jika dibutuhkan auntuk melapisi
membran mukaosa.
Masker wajah atau tenda
Inspeksi kulit wajah bila ada basah atau goresan dan keringkan, rawat jika diperlukan.
6. Insfeksi peralatan secara teratur

 Cek liter flow meter dan tinggi air pada humidifier dalam 30 menit dan pada saat
memberikan perawatan pada klien.
 Pertahankan tinggi air di humidifier.
 Pastikan petunjuk keamanan diikuti.
7. Catat data yang relevan ada dokumentasi keperawatan.
 Catat terapi dan semua hasil pengkajian keperawatan.
FISIOTERAPI DADA
Pengertian : Fisioterapi dada yaitu suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri dari perkusi,
vibrasi dan postural drainage.

 Handuk jika perlu
 Peniti jika perlu
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Secara mekanik Perkusi atau kadang disebut clapping dapat melepaskan sekret yang
melekat pada dinding bronkus
 Vibrasi digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara ekspirasi dan
melepaskan mucus yang kental. Sering dilakukan secara bergantian dengan perkusi.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Perkusi :
Prosedur :
1. Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan handuk atau pakaian untuk
mengurangi ketidaknyamanan.
2. Anjurkan klien untuk tarik nafas dalam dan lambat untuk meningkatkan relaksasi.
3. Jari dan ibu jari berhimpitan flexi membentuk mangkuk.
4. Secara bergantian dilakukan flexi dan extensi pergelangan tangan secara cepoat
untuk menepuk dada.
5. Perkusi pada tiap bagian segmen paru selama 1-2 menit.
6. Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah dengan struktur yang mudah terjadi
injuri seperti mamae, sternum, columna spinalis dan ginjal.
P a g e | 71
2. Vibrasi
1. Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah, di area dada yang akan di
drainage, satu tangan di atas tangan yang lain dengan jari-jari menempel bersama
dan extensi. Cairan yang lain, tangan bisa diletakkan secara bersebelahan.
2. Anjurkan klien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat lewat hidung atau
pursed lips.
3. Selama masa ekspirasi, tegakkan seluruh otot tangan dan lengan dan gunakan
hampir semua tumit tangan, getarkan (kejutkan) tangan, gerakkan ke arah bawah.
Hentikan getaran jika pasien inspirasi.
4. Vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru yang terserang.
5. Setelah setiap kali vibrasi, anjurkan klien batuk dan keluarkan sekret ke dalam
tempat sputum.
3. Postural drainage
Pengertian :
Postural drainage adalah pengaliran sekresi dari berbagai segmen paru dengan
gravitasi
Peralatan :
 Bantal 2 atau 3
 Papan pengatur posisi
 Tissu wajah
 Segelas air
 Sputum spot.
Posisi untuk postural drainage :
 Bronkus apikal lobus anterior kanan dan kiri atas.

Minta pasien duduk di kursi, bersandar pada bantal
 Bronkus apikal lobus posterior kanan dan kiri atas.

Minta klien duduk di kursi, menyandar kedepan pada bantal atau meja
 Bronkus lobus anterior kanan dan kiri atas

Minta klien berbaring datar dengan bantal kecil di bawah lutut
 Bronkus lobus lingual kiri.

Minta klien berbaring miring kekanan dengan lengan diatas kepala pada posisi
trendelenberg, dengan kaki tempat tidur ditinggikan 30 cm (12 inci). Letakkan
bantal dibelakang punggung dan gulingkan klien seperempat putaran ke atas
bantal.
 Bronkus lobus kanan tengah

Minta klien bebaring miring kekiri dan tinggikan kaki teeepat tidur 30 cm.
Letakkan bantal di belakang punggung dan gulingkan klien sewperempat putaran
ke atas bantal.
 Bronkus lobus anterior kanan dan kiri bawah

Minta klien berbaring terlentang dengan posisi trendelenberg, kaki tempat tidur
ditinggikan 45-50 cm. Biarkan lutut menekuk di atas bantal
P a g e | 72
 Bronkus lobus lateral kanan bawah

Minta klien berbaring miring kekiri dengan posisi trendelenberg, kaki tempat
tidur ditinggikan 45-50 cm.
 Bronkus lobus lateral kiri bawah

Minta klien berbaring miring kekanan dengan posisi trendelenberg, kaki tempat
tidur ditinggikan 45-50 cm.
 Bronkus lobus superior kanan dan kiri bawah

Meminta klien berbaring tengkurap dengan bantal di bawah lambung
 Bronkus basialis kanan dan kiri

Minta klien berbaring tengkura dengan posisi trendelenberg, kaki tempat tidur
ditinggikan 45-50 cm
Langkah-langkah :
1. Cuci tangan
Mengurangi transmisi mikroorganisne
2. Pilih area yang tersumbat yang akan di drainage berdasarkan pengkajian semua
bidang paru, data klinis dan gambaran foto data.
Untuk efektifitas, tindakan harus dibuat individual untuk mengatasi area spesifik
dari paru yang tersumbat
3. Baringkan klien dalam posisi untuk drainage area yang tersumbat (area pertama
yang dipilih dapat berpariasi dari satu klien ke klien lain). Bantu klien memilih
posisi sesuai kebutuhan. Ajarkan klien memposisikan posur dan lengan dan posisi
kaki yang tepat. Letakkan bantal untuk menyangga dan kenyamanan.
Posisi khusus dipilih untuk mendrainage tiap area tersumbat
4. Minta klien untuk mempertahankan posisi selama 10-15 menit

Pada orang dewasa, pengaliran tiap area memerlukan waktu. Pada anak-anak,
cukup 3-5 menit
5. Selama 10-15 menit drainage pada posisi ini, lakukan perkusi dan vibrasi dada di
atas area yang di drainage.
Memberikan dorongan mekanik yang bertujuan memobilitasi sekret jalan nafas
6. Setelah drainage pada posisi pertama, minta klien duduk dan batuk. Tampung
sekresi yang di keluarkan dalam sputum spot. Bila klien tidak dapat batuk, harus
dilakukan penghisapan.
Setiap sekret di mobilitasi ke dalam jalan nafas harus dikeluarkan melalui batuk
dan penghisapan sebelum pasien dibaringkan pada posisi drainage selanjutnya.
7. Minta klien untuk istirahat sebentar bila perlu.

Periode istirahat sebentar diantaranya postural drainage dapat mencegah
kelelahan dan membantu klien mentoleransi terapi lebih baik
8. Minta klien minum sedikit air.

Menjaga mulut agar tetap basah sehingga membantu dalam ekspektorasi sekret
9. Ulangi langkah 3 hingga 8 sampai semua area tersumbat yang dipilih telah
terdreinage. Setiap tindakan tidak lebih dari 30-60 menit.
Drainage postural digunakan hanya untuk mengalirkan area yang tersumbat dan
berdasrkan pengkajian individual
P a g e | 73
10. Ulangi pengkajian pada semua bidang paru.

Memungkinkan anda mengkaji kebutuhan drainage selanjutnya atau mengganti
program drainage.
11. Cuci tangan anda.

12. Mendokumentasikan pada catatan perawatan.
BATUK EFEKTIF
Pengertian : Yaitu latihan batuk untuk mengeluarkan sekret.

 Sputum spot
 Lisol 2-3 %
 Handuk pengalas
 Peniti
 Bantal jika diperlukan
 Tissu
 Bengkok
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Setelah penggunaan pengobatan bronkodilator (diresepkan), tarik nafas dalam lewat
hidung dan tahan beberapa detik.
2. Batukkan 2 kali, batuk pertama untuk melepaskan mukus dan batuk kedua untuk
mengeluarkan sekret . bila pasien merasa nyeri dada, pada saat batuk tekan dada
dengan bantal. Tampung sekret pada sputum pot yang berisi lisol.
3. Untuk batuk menghembus, sedikit maju ke depan dan ekspirasi kuat dengan suara
"hembusan".
4. Inspirasi dengan nafas pendek cepat secara bergantian (menghirup) untuk mencegah
mukus bergerak kembali ke jalan nafas yang sempit.
5. Istirahat.
6. Hindari penggunaan waktu yang lama selama batuk karana dapat menyebabkan fatiq
(kelelahan) dan hypoksia.
P a g e | 74
TEKNIK PEMBERIAN OBAT
INJEKSI INTRAMUSKULAR
Pengertian : Injeksi intramuskular adalah pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam
jaringan otot dengan menggunakan spuit.
Tempat injeksi :
 Area ventrogluteal
 Area dorsogluteal
 Area vastus lateralis
 Area deltoid
 Area rektus femoris
 Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
 Kapas alkohol
 Sarung tangan disposable (bersih)
 Obat yang sesuai
 Spuit 2 ml – 5 ml, dengan gauge 21 – 25, panjang jarum 1 – 2 inci (atau tergntung
kebutuhan tergantung pada ketebalan otot, jenis obt, usia klien)
 Bak spuit
 Baki obat
 Plester
 Kassa steril (bila perlu)
 Bengkok
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot untuk diabsorpsi
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Siapkan obat sesuai dengan prinsip 5 benar
2. Identifikasi klien
3. Beritahu klien dan jelaskan prosedur yang akan dilakukan
4. Atur klien pada posisi yang nyaman dan sesuai dengan kebutuhan
5. Pilih area penusukkan yang bebas dari tanda lesi, kekakuan, peradangan, atau rasa gatal.
Menghindari gangguan absorpsi obat atau cidera dan nyeri yang berlebihan.
6. Pakai sarung tangan
7. Bersihkan area penusukkan dengan menggunakan kapas alkohol, dengan gerakkan sirkuler
dari arah dalam keluar dengan diameter sekitar 5 cm. Tunggu sampai kering. Metode ini
dilakukan untuk membuang sekresi dari kulit yang mengandung mikroorganisme
8. Pegang kapas alkohol dengan jari-jari tengah pada tangan non dominan.
P a g e | 75
9. Buka tutup jarum

10. Tarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm dibawah area penusukkan dengan tangan non
dominan. Membuat kulit menjadi lebih kencang dan memudahkan penusukkan.
11. Dengan cepat masukkan jarum dengan sudut 90 o dengan tangan dominan, masukkan
sampai pada jaringan otot. Gunakan metode Z-trak. Gerakkan yang cepat dapat membantu
mengurangi rasa nyeri pada saat jarum di masukkan
12. Lakukan aspirasi dengan tangan non dominan menahan barel dari spuit dan tangan
dominan menarik plunger
13. Observasi adanya darah pada spuit
14. Jika tidak ada darah, masukkan obat secara perlahan-lahan
15. Jika ada darah :
 Tarik kembali jarum dari kulit
 Tekan tempat penusukkan selama 2 menit
 Observasi adanya hematoma atau memar
 Jika perlu berikan plester
 Siapkan obat yang baru, mulai dengan langkah no.1, pilih area penusukkan yang baru
22. Cabut jarum perlahan-lahan dengan sudut yang sama seperti pada saat jarum dimasukkan,
sambil melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol pada area penusukkan.
Mengurangi resiko cidera pada jaringan. (jangan melakukan massase pada area injeksi
karena dapat menyebabkan terjadinya iritasi pada jaringan)
23. Jika terdapat perdarahan, maka tekan area tersebut dengan menggunakan kassa steril
sampai perdarahan berhenti
24. Kembalikan posisi klien
25. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan sesuai dengan tempatnya masing-masing
26. Buka sarung tangan
27. Cuci tangan
28. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan.
INJEKSI SUBCUTANEOUS
Pengertian : Injeksi subcutaneous adalah pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam
jaringan subkutan dibawah kulit dengan menggunakan spuit
Tempat injeksi :
 Lengan atas bagian luar

 Paha anterior
 Daerah abdomen
 Area skapula pada punggung atas
 Daerah ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas

 Kapas alkohol
 Spuit 2 ml dengan gauge 25, panjang jarum 5/8 atau 1/2 inci
 Bak spuit
 Baki obat
 Plester
P a g e | 76

 Bengkok
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Memasukkan sejumlah toksin atau obat pada jaringan subcutan di bawah kulit untuk
diabsorpsi.
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
4. Atur klien pada posisi yang nyaman
5. Pilih area penusukkan yang bebas dari tanda kekakuan, peradangan, atau rasa gatal. (area
penusukkan yang utama adalah area pada lengan bagian atas dan paha anterior).
7. Bersihkan area penusukkan dengan menggunakan kapas alkohol, dengan gerakkan sirkuler
dari arah dalam keluar dengan diameter sekitar 5 cm. Tunggu sampai kering. Metode ini
dilakukan untuk membuang sekresi dari kulit yang mengandung mikroorganisme
9. Buka tutup jarum
10. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari tngan non dominan
11. Dengan ujung jarum menghadap keatas dan menggunakan tangan dominan, masukkan
jrum dengn sudut 45 0 atau dengan menggunakan sudut 90 0 (untuk orang gemuk). Pada
orang gemuk jaringan subcutannya lebih tebal
12. Lepskan tarikan tangan non dominan
13. Tarik plunger dan observasi adanya darah pada spuit
14. Jika tidak ada darah, masukkan obat secara perlahan-lahan
15. Jika ada darah :
 Tarik kembali jarum dari kulit
 Tekan tempat penusukkan selama 2 menit
 Observasi adanya hematoma atau memar
 Jika perlu berikan plester
 Siapkan obat yang baru, mulai dengan langkah no.1, pilih area
penusukkan yang baru
16. Cabut jarum dengan sudut yang sama seperti pada saat jarum dimasukkan, sambil
melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol pada area penusukkan.
29. Jika terdapat perdarahan, maka tekan area tersebut dengan menggunakan kassa steril
sampai perdarahan berhenti. Injeksi subcutan biasanya jarang menyebabkan terjadinya
perdarahan
33. Cuci tangan
P a g e | 77
INJEKSI INTRADERMAL
Pengertian : Injeksi intra dermal adalah pemberian obat dengan cara memasukkan obat kedalam
jaringan dermis dibawah epidermis kulit dengan menggunakan spuit
Tempat injeksi :
 Lengan bawah bagian dalam

 Dada bagian atas
 Punggung dibawah skapula
 Kapas alkohol
 Spuit 1 ml dengan gauge 25, 26, atau 27, panjang jarum 1/4 – 5/8 inci
 Pulpen/spidol
 Bak spuit
 Baki obat
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Memasukkan sejumlah toksin atau obat yang disimpan dibawah kulit untuk diabsorpsi
 Metode untuk tes diagnostik terhadap alergi atau adanya penyakit-penyakit tertentu
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Cuci tangan
4. Beritahu klien dan jelaskan prosedur yang akan diberikan
5. Atur klien pada posisi yang nyaman
6. Pilih area penusukkan yang bebas dari tanda kekakuan, peradangan, atau rasa
gatal. Menghindari gangguan absorpsi obat atau cidera dan nyeri yang berlebihan.
8. Bersihkan area penusukkan dengan menggunakan kapas alkohol, dengan
gerakkan sirkuler dari arah dalam keluar dengan diameter sekitar 5 cm. Tunggu sampai
kering. Metode ini dilakukan untuk membuang sekresi dari kulit yang mengandung
mikroorganisme
10. Buka tutup jarum
11. Tempatkan ibu jari tangan non dominan sekitar 2,5 cm di bawah area penusukkan,
kemudian tarik kulit.
P a g e | 78
12. Dengan ujung jarum menghadap keatas dan menggunakan tangan dominan,
masukkan jarum tepat dibawah kulit dengan sudut 15 0
13. Masukkan obat perlahan-lahan, perhatikan adanya jendalan. (jendalan harus
terbentuk)
14. Cabut jarum dengan sudut yang sama seperti saat dimasukkan
15. Usap pelan-pelan area penyuntikan dengan kapas alkohol. (jangan melakukan
masase pada area penusukkan)
16. Buat lingkaran dengan diameter 2,5 cm disekitar jendalan dengan menggunakan
pulpen. Instruksikan klien untuk tidak menggosok area tersebut.
17. Observasi kulit adanya kemerahan atau bengkak. Jika tes alergi, observasi adnya
reaksi sistemik ( misalnya sulit bernafas, berkeringat dingin, pingsan, mual, muntah )
36. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
38. Cuci tangan
40. Kaji kembali klien dan tempat injeksi setelah 5 menit, 15 menit
dan selanjutnya secara periodik.
INJEKSI INTRAVENA
Pengertian : Injeksi intravena adalah pemberian obat dengan cara memasukkan obat kedalam
pembuluh darah vena dengan menggunakan spuit.
Tempat injeksi :
 Pada lengn (vena basalika dan vena sefalika)

 Pada tungkai (vena sapheneous)
 Pada leher (vena jugularis)
 Pada kepala ( vena frontalis atau vena temporalis)

 Kapas alkohol
 Spuit 2 ml – 5 ml, dengan gauge 21 – 25, panjang jarum 1 – 2 inci
 Bak spuit
 Baki obat
 Plester
 Perlak pengalas
 Pembendung vena (torniquet)
 Betadin
 Bengkok
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
P a g e | 79
3. Jelaskan tujuan
 Untuk memperoleh reaksi obat yang lebih cepat dibandingkan dengan injeksi
parenteral yang lain
 Untuk menghindari kerusakan jaringan
 Untuk memasukkan obat dalam volume yang lebih besar
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Cuci tangan
5. Atur klien pada posisi yang nyaman dan sesuai dengan kebutuhan
6. Pasang perlak pengalas
7. Bebaskan lengan klien dari baju atau kemeja
8. Letakkan pembendung 15 cm diatas area penusukkan
9. Pilih area penusukkan yang bebas dari tanda lesi, kekakuan, peradangan, atau rasa gatal.
11. Bersihkan area penusukkan dengan menggunakan kapas alkohol, dengan gerakkan
sirkuler dari arah dalam keluar dengan diameter sekitar 5 cm. Tunggu sampai kering.
Metode ini dilakukan untuk membuang sekresi dari kulit yang mengandung
mikroorganisme
13. Buka tutup jarum
14. Tarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm dibawah area penusukkan dengan tangan non
dominan. Membuat kulit menjadi lebih kencang dan memudahkan penusukkan.
15. Pegang jarum dengan posisi 30 0 sejajar vena yang akan ditusuk lalu tusuk perlahan dan
pasti
16. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum kedalam vena
17. Lakukan aspirasi dengan tangan non dominan menahan barel dari spuit dan tangan
dominan menarik plunger
18. Observasi adanya darah pada spuit
19. Jika ada darah, lepaskan torniquet dan masukkan obat perlahan-lahan
20. Keluarkan jarum dari pembuluh darah vena dengan sudut yang sama seperti saat
dimasukkan, sambil melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol pada area
penusukkan
21. Tutup area penusukkan dengan menggunakan kassa steril yang sudah di beri betadine
44. Cuci tangan
P a g e | 80
TERAPI INTRAVENA
Definisi :
Fungsi vena merupakan teknik yang mencakup penusukan vena melalui transkutan dengan stilet
tajam yang kaku, seperti angiokateter atau dengan jarum yang disambungkan pada spuit.
Penggunaan : Untuk memulai dan mempertahankan terapi cairan IV

3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
4.
6. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. larutan IV yang tepat
2. jarum / kateter untuk fungsi vena yang sesuai
3. untuk infus cairan IV :
 Perangkat pemberian (pilihan tergantung pada tipe larutan dan kecepatan
pemberian : bayi dan anak kecil memerlukan selang mikrodip, yang memberikan
60 tetes / ml)
 Filter 0,22µm (bila diperlukan oleh kebijakan institusi atau bila bahan berpartikel
akan diberikan)
 Tambahan selang (digunakan bula jalur IV lebih panjang perlu)
 Untuk heparin lock
 Steker IV
 Loop atau selang pendek (jika perlu)
 Normal salin heparisasi 1-3 ml (10 sampai 100 U/ml)
 Torniket
 Sarung tangan sekali pakai
 Papan tangan
 Kassa 2x2 cm dan salep povidon yodin; atau, untuk balutan transparan, larutan
povidon yodin
 Plester yang telah di potong dan siap digunakan
 Handuk untuk diletakkan di bawah tangan klien
 Tiang intravena
 Pakaian khusus dengan kancing dilapisan bahu (membuat pelepasan selang IV lebih
mudah) bila tersedia
 Isi selang infus
 Tekan bilik drip dan lepaskan, biarkan terisi 1/3 sampai 1/2 penuh. Menciptakan efek
penghisapan cairan masuk untuk mencegah udara masuk selang
P a g e | 81
 Lepaskan pelindung jarum dan klem rol untuk memungkinkan cairan memenuhi bilik
drip melalui selang ke adapter jarum
 Pastikan selangt bersih dari udara dan gelembung udara
 Lepaskan pelindung jarum
Mempertahankan kesterilan sistem
4. Untuk heparin lock

Bila diperlukan loop atau selang pendek karena penyimpangan letak sisi IV, gunakan
teknik steril untuk menghubungkan steker ke loop atau selang.
5. Pilih jarum IV yang tepat atau over the nedle chateter (ONC)
Perlu untuk fungsi vena dan memasukkan cairan IV
6. Pilih tempat distal vena yang digunakan

Bila terjadi sklerosis atau kerusakan vena, tempat proksimal dari vena yang sama
masih dapat digunakan
7. Bila terdapat banyak rambut pada tempat masukkan, guntinglah!

Mengurangi kontaminasi dari bakteri pada rambut
8. Bila mungkin, letakkan eksremitas pada posisi dependen.

Memungkinkan dilatasi vena dan visibilitas
9. Letakkan torniket 10-12 cm diatas tempat penusukan. Torniket harus dapat

menyumbat aliran vena, bukan arteri. Periksa adanya nadi distal.
Tidak terdapatnya aliran arterial menghambat pengisian vena
10. Kenakan sarung tangan sekali pakai, pelindung mata dan masker dapat digunakan
untuk mencegah cipratan darah pada membran mukosa perawat.
Menurunkan pemajanan terhadap HIV, hepatitis dan mikroorganisme yang ditularkan
melalui darah
11. Letakkan ujung adapter jarum dekat dengan kasa steril / handuk.
Memungkinkan penghubung infus yang cepat, lancara pada jarum IV setelah
penusukan vena
12. Pilih vena yang terdilatasi baik. Metode-metode untuk membantu mendilatasi vena
meliputi :
 Menggosok ektermitas dari distal keproksimal di bawah tempat fungsi vena yang
dimaksud.
Meningkatkan volume darah dalam vena ditempat pungsi vena
 Menggenggam dan melepaskan genggaman

Kontraksi otot meningkatkan jumlah darah pada ektermitas
 Menepuk perlahan di atas vena

Membantu dilatasi vena
 Memasang kompres hangat pada ektermitas, misalnya dengan waslap hangat.

Meningkatkan suplai darah dan membantu dilatasi vena
13. bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkuler yang kuat menggunakan larutan
povidon yodin,. Hindari menyentuh tempat yang telah dibersihkan, biarkan tempat
tersebut mengering selama 30 detik. Bila klien alergi terhadap yodin, gunakan alkohol
70 % selama 60 detik.
P a g e | 82
Providon yodin adalah antifektif yang mengurangi bakteri permukaan kulit.
14. Lakukan fungsi vena. Tahan vena dengan meletakkan ibu jari diatas vena dan dengan
meregangkan kulit berlawanan arah dengan penusukan 5-7,5 cm kearah distal tempat
penusukan.
15. Perhatikan keluarnya darah melalui selang jarum kupu-kupu atau bilik flashback
ONC, yang menan dakan bahwa jarum telah memasuki vena.
Jangan pernah memasukkan kembali stilet bila sudah dilepaskan. Penusukan kembali
stilet dapat menyebabkan kerusakan kateter dalam vena
16. Tahan kateter dengan satu tangan, lepaskan torniket dan lepaskan stilet dari ONC.
Jangan tutup kembali stilet. Dengan cepat hubungkan adapter jarum dari pengangkat
pemberian heparin lock ke hub dari ONC.
Memungkinkan aliran vena, mengurangi aliran balik darah, dan memungkinkan
hubungan dengan perangkat pemberian.
17. Lepaskan klem roler untuk memulai infus pada kecepatan untuk mempertahankan
patensi aliran IV (tidak diperlukan pada heparin lock)
Memungkinkan aliran vena dalam vena dan mencegah pembekuan vena serta
obstruksi aliran larutan IV.
18. Amankan kateter atau jarum IV (prosedur dapat berbeda, periksa kebijakan institusi)
 Pasang plester kecil (1,25 cm) dibawah kateter dengan sisi lengket menghadap
keatas.
 Bila digunakan balutan kassa, oleskan salep[ povidon yodin di tempat fungsi
vena.
 Pasang plester kedua tempat menyilang hub kateter.
 Letakkan bantalan kasa 2x2 di atas tempat insersi dan hub kateter dan amankan
plester 2,5 cm atau pasang balutan treansparan diatas tusukan IV.
 Letakkan loop selangt infus pada balutan menggunakan plester 2,5 c. menetapkan
hubungan perangkat pemberian ke kateter
19. Memberikan cairan IV, astur kecepatan aliran sampai tetesan yang tepat permenit.
Mempertahankan kecepatan aliran IV yang tepat :
 Untuk heparin lock, bilas dengan normal salin atau salin berheparin steril 1-3 cm
(10-100 U/ml).
20. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan aliran serta ukuran jarum pada balutan.
Memberikan kecepatan akses data seperti kapan npemasangan IV dan kapan
penggantian balutan berikut diperlukan
21. Lepaskan sarung tangan, singkirkan alat-alat dan cuci tangan

22. Catat pada catatan perawat jenis larutan, letak insersi, kecepatan aliran, ukuran dan
tipe kateter dan jarum, kapan infus dimulaio dan bagaimana toleransi klien terhadap
prosedur.
Mencatatkan pemberian terapi sesuai dengan pesanan dokter. Formulir khusus
memberikan catatan total terapi IV.
P a g e | 83
MENGUKUR INTAKE DAN OUTPUT

Pengertian : Merupakan salah satu tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh
(intake) dan mengukur jumlah cairan yang keluar (output)
Tujuan :
1. menentukan status keseimbngan cairan tubuh klien

2. menentukan tingkat dehidrasi klien
Prosedur pelaksaan :
1. menentukan jumlah cairan yang masuk kedlam tubuh klien

Terdiri dari :
 Air minum
 Air dalam makanan
 Air hasil oksidasi (metabolisme)
 Cairan intravena
2. Menentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien
Terdiri dari :
 Urine
 Insensible Water Loss (IWK) : paru dan kulit
 Keringat
 Feces
 Muntah
3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus.
Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Rata-rata intake cairan perhari
 Air minum : 1500-2500 ml
 Air dari makanan : 750 ml
 Air hasil oksidasi (metabolisme) : 200 ml
2. Rata-rata output cairan perhari
 Urine : 1400-1500 ml
 IWL
- Paru : 350-400 ml
- kulit : 350-400 ml
 keringat : 100 ml
 feces : 100-200 ml
3. Insensible Water Loss
 Dewasa : 15 cc/kgBB/hari
 Anak-anak : (30-usia (tahun))cc/kgBB/hari
 Jika ada kenaikan suhu : IWL = 200 (suhu badan sekarang – 36,80)
P a g e | 84
TRANFUSI DARAH
Pengertian : Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien melalui vena
Dilakukan pada : Klien yang banyak kehilangan darah, klien dengan penyakit kelainan darah
tertentu (misal anemia, leukemia)

 Transfusi set
 Cairan NaCl
 Persediaan darah yang sesuai dengan golongan darah klien,sesuai dengan kebutuhan
3. Cuci tangan
B. Fase Interaksi
1. Berikan salam,
3. Jelaskan tujuan
 Melaksanakan tindakan pengobatan dan memenuhi kebutuhan klien akan darah sesuai
dengan program pengobatan
5. Kontrak waktu
C. Fase kerja
1. Memberitahu dan menjelaskan mengenai prosedur pada klien
2. Membawa alat ke dekat klien
3. Mencuci tangan
5. Membuat jalur intravena, gunakan selang infus yang memiliki filter dengan tipe-Y
6. Berikan cairan NaCl terlebih dahulu, kemudian darahnya
7. Atur tetesan darah permenit sesuai dengan program
8. Melepas sarung tangan dan cuci tangan
9. Membersihkan alat-alat
Hal-hal yang harus diperhatikan :
 Periksa apakah suhu darah dalam botol, sesuai dengan tubuh normal dengan cara meraba
bagian luar botolnya
 Sebelum pemberian darah dilakukan, cocokkan dengan tabel / etiket botol dengan status
klien
 Perhatikan keadaan darah, bila ada gumpalan, darah tidak boleh dimasukkan
 Bila akan diberikan, cairan darah harus bercampur merata (secara homogen) dengan cara
membalikkan botol secara perlahn-lahan. Darah tidak boleh di kocok atau dipanaskan
 Awasi reaksi klien terhadap tanda-tanda menggigil, sesak nafas, urticaria, suhu meningkat.
Bila terjadi, maka selang tranfusi diklem dan laporkan kepada dokter
 Catat tanggal dan jam pemberian, jumlah dan golongan darah yang diberikan, reaksi klien
P a g e | 85
MERIKSAAN DADA DAN PARU
Tujuan :
 Untuk mengetahui bentuk,kesimetrisan,expansi,keadaan kulit pada dinding dada.

 Untuk mengetahui frekuensi,sifat,irama pernafasan.
 Untuk mengetahui adanya nyeri tekan,adanya massa,peradangan,taktil vremitus.
 Untuk mengetahui keadaan paru,rongga pleura.
 Untuk mengetahui batas paru-paru dengan organ lain di sekitarnya.
 Untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakheo bronkheal.
 Untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara dll.
Persiapan Alat :
 Stetoskop
 Penggaris sentimeter
 Pensil penanda
Prosedur Pelaksanaan :
Inspeksi dada :
1. Membuka baju pasien dan perlihatkan badan pasien sebatas pinggang.

2. Mengatur posisi pasien, bisa duduk atau berdiri
3. Memberi penjelasan pada klien tentang apa yang akan dilakukan oleh pemeriksa dan
anjurkan klien untuk tetap santai/rileks.
4. Melakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi yaitu :
- Depan : Perhatikan klavikula,sternum dan tulang rusuk
- Belakang : Perhatikan bentuk tulang belakang,simetris skapula
- Sisi kanan
- Sisi kiri klien
5. Inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk mengetahui kelainan bentuk dada dan
tentukan frekuensi respirasi.
6. Mengamati keadaan kulit dada,adanya retraksi interkostalis selama bernafas,jaringan parut
atau kelainan-kelainan yang lain.
Palpasi Expansi Dada :
1. Berdiri didepan klien dan letakkan kedua telapak tangan secara datar pada dinding dada
klien.
2. Menganjurkan klien untuk menarik nafas.
3. Merasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri.
4. Pemeriksa berdiri dibelakang klien,letakkan tangan pemeriksa pada sisi dada lateral
pasien,perhatikan getaran ke samping sewaktu pasien bernafas.
5. Meletakkan kedua tangan pemeriksa di punggung klien : ibu jari diletakkan sepanjang
penonjolan spina setinggi iga ke-10,dengan telapak menyentuh permukaan posterior, jari-
jari harus terletak kurang lebih 5 cm terpisah dengan titik ibu jari pada spina dan jari lain
ke lateral.
6. Setelah ekshalasi minta klien untuk bernafas dalam, observasi gerakan ibu jari pemeriksa.
P a g e | 86
7. Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.
Palpasi Untuk Taktil Fremikus :
1. Meletakkan telapak tangan pada bagian belakang dinding dada dekat apex paru.
2. Mengintruksikan klien untuk mengucapkan bilangan "sembilan-sembilan".
3. Mengulangi langkah tersebut dengan tangan bergerak ke bagian dasar paru.
4. Membandingkan fremitus pada kedua sisi paru dan di antara apex dasar paru.
5. Melakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior.
6. Bila fremitus redup minta klien untuk berbicara lebih keras atau dengan nada lebih rendah.
Perkusi dada :
1. Mengatur posisi pasien supinasi/terlentang.

2. Untuk perkusi paru anterior, perkusi dimulai dari atas klavikula ke bawah pada spatium
interkostalis pada interval 4-5 cm mengikuti pola sistematik.
3. Membandingkan sisi kanan dan kiri.
4. Menganjurkan posisi klien duduk atau berdiri.
5. Untuk perkusi paru posterior, perkusi mulai dari puncak paru ke bawah.
6. Bandingkan sisi kiri dan kanan.
7. Untuk mendeterminasi gerakan diafragma, suruh klien untuk menarik nafas panjang dan
menahannya.
8. Perkusi sepanjang garis skapula sampai pada lokasi batas bawah dimana resonan berubah
menjadi redup.
9. Beri tanda dengan pensil/spidol pada tempat dimana bunyi redup didapatkan.
10. Mengintruksikan klien untuk menghembuskan nafas secara maksimal dan menahannya.
11. Melakukan perkusi dari bunyi redup/tanda 1 ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2 ditemukan
di atas tanda . Beri tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup (tanda II)
12. Mengukur jarak antara tanda I dan tanda II. Pada wanita jarak antar kedua tanda ini
normalnya 3-5 cm, pada pria 5-6 cm.
Auskultasi paru :
1. Gunakan diafragma stetoskop untuk orang dewasa dan bell untuk anak-anak.
2. Meletakkan stetoskop dengan kuat pada kulit diatas area interkostal.
3. Mengintruksikan klien bernafas secara perlahan dan dalam dengan mulut sedikit tertutup.
4. Mulailah auskultasi dengan urutan yang benar seperti pada gambar dibawah.
5. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap tempat.
6. Catat hasil auskultasi.
PEMERIKSAAN JANTUNG
Tujuan :
 Untuk mengetahui ketidak normalan denyut jantung

 Untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar
 Untuk mengetahui bunyi jantung normal atau abnormal
 Untuk mendeteksi gangguan kardio vaskuler
P a g e | 87
Persiapan alat :
 Stetoskop
 Senter kecil
Inspeksi dan palpasi jantung :
1. mengatur posisi klien supinasi dan pemeriksa dada disebelah kanan klien.
2. Lokalisasi tanda pada dada, pertama dengan mempalpasi sudut louis atau sudut sternal
yang teraba seperti suatu tonjolan datar memanjang pada sternum kurang lebih 5 cm
dibawah takik sternal.
3. Gerakkan jari-jari sepanjang sudut pada masing-masing sisi sternum untuk meraba iga
kedua yang berdekatan.
4. Palpasi spasium interkostal kedua kanan untuk menentukan area aorta dan spasium
interkostalis kedua kiri adalah letak area pulmonal.
5. Inpeksi kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui adanya pulsasi
atau tidak.
6. Palpasi spasium interkostalis kelima kiri untuk mengetahui area trikuspidalis atau
ventrikuler. Amati adanya pulsasi.
7. Dari area trikuspidalis, pindah tangan secara lateral 5-7 cm kegaris mid klavikularis kiri
dimana akan ditemukan area apikal atau PMI (point Of Maximal Inpuls).
8. Inspeksi dan palpasi area tersebut terhadap pulsasi.
9. Untuk mengetahui pulsasi aorta lakukan inspeksi dan palpasi pada area epigastrik tepat
dibawah ujung sternum.
Perkusi jantung :
1. membuka area dan memberitahu klien.

2. Melakukan perkusi dari lateral kiri kemedial untuk mengetahui batas kiri jantung.
3. Melakukan perkusi dari sisi kanan kekiri untuk mengetahui batas kanan jantung .
4. Melakukan perkusi dari atas kebawah untuk menentukan batas atas jantung.
5. Suara redup menunjukkan jantung dibawah area yang diperkusi.
Auskultasi jantung :
1. Menganjurkan klien bernafas secara normal dan kemudian tahan nafas saat ekspirasi.
2. Dengarkan suara jantung 1 / S 1 sambil palpasi nadi karotis, perhatikan adanya splitting S
1 (bunyi S 1 ganda yang terjadi dalam waktu yang sangat berhimpitan)
3. Pada awal sistol dengarkan secara seksama untuk mengetahui bunyi tambahan atau mur-
mur S 1.
 Pada periode diastol dengarkan atau adanya ketidakteraturan
Pemeriksaan payudara
Tujuan: Untuk mendeteksai awal adanya kanker payudara.

Persiapan alat :
Sarung tangan sekali pakai (bila ada lesi)
P a g e | 88
Inspeksi payudara :
1. mengatur posisi klien duduk menghadap kedepan, telanjang dada dengan kedua lengan
rileks disisi tubuh.
2. Lakukan observasi sesuai garis imajiner yang membagi payudara menjadi empat kuadran
dan sebuah ekor.
3. Inspeksi mengenal ukuran, bentuk dan kesimetrisan.
4. Inspeksi warna kulit, lesi, oedema, pembengkakan, massa, pendataran, lesung, dll.
5. Inspeksi putting dan areola tentang ukuran, warna dan bentuk, arah titik putting, serta
keluaran.
6. Inspeksi adanya retraksi dengan meminta klien melakukan tiga posisi :
- Mengangkat lengan keatas
- Menekankan tangan kepinggang
- Mengekstensikan tangan lurus kedepan saat duduk
7. Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya kemerahan, pembengkakan,
insfeksi, pigmentasi.
Palpasi Payudara :
1. Melakukan palpasi disekeliling putting susu untuk mengetahui adanya keluaran.

2. Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area limfenodi.
3. Lakukan palpasi setiap payudara terlebih dahulu untuk payudara yang berukuran besar
dengan cara tekankan telapak tangan / tiga jari tengah kepermukaan payudara pada
kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar terhadap dinding dada
dari tepi menuju areola dan memutar searah jarum jam.
4. Lakukan palpasi payudara sebelahnya.
5. Catat hasil pemeriksaan.
P a g e | 89
Pemeriksaan abdomen
Tujuan :
 Untuk mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut.

 Untuk mendengarkan suara peristaltik usus.
 Untuk meneliti tempat yang nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut, benjolan dalam
perut, dll.
Persiapan alat :
 Stetoskop
 Penggaris kecil
 Pensil gambar
 Bantal kecil
 Pita pengukur
Prosedur pelaksanaan : Pemeriksaan dimulai dari inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi.
Inspeksi abdomen :
1. Mengatur pencahayaan yang baik

2. Mengatur posisi yang tepat yaitu berbaring telentang dengan tangan dikedua sisi dan
sedikit menekuk. Bantal kecil diletakkan dibawah lutut untuk menyokong dan melemaskan
otot-otot abdomen
3. Membuka abdomen mulai dari prosesus xipoideus sampai simfisis pubis
4. Melakukan pengamatan mengenai bentuk perut secara umum, warna kulit, kontur,
permukaan perut adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, jaringan perut,
striae, dll.
5. Perhatikan posisi,. Bentuk, warna, dan adanya implamasi atau pengeluaran umbilikus.
6. Amati gerakan-gerakan kulit pada perut pada saat inspirasi dan ekspirasi.
Auskultasi Abdomen :
1. Menghangatkan bagian diafragma dan bell stetoskop.

2. Meletakkan sisi diafragma stetoskop tadi diatas kuadran kanan bawah pada area cecum.
Berikan tekanan yang amat ringan. Minta klien agar tidak berbicara. Mungkin diperlukan 5
menit secara terus menerus untuk mendengar sebelum pemeriksa menentukan tidak adanya
bising usus.
3. Dengarkan bising usus dan perhatikan frekwensi dan karakternya.
4. Bila bising usus tidak mudah terdengar lanjutkan pemeriksaan sistematis, dengarkan tiap
kuadran abdomen.
5. Catat bising usus sebagai normal atau terdengar, tidak ada, hiperaktif, atau hipoaktif.
6. Meletakkan bagian bell / sungkup stetoskop diatas aorta, arteri renal, arteri iliaka dan arteri
femoral.
7. Meletakkan bagian bell pada daerah preumbilikal / sekeliling pusat untuk mendengarkan
bising vena (jarang terdengar)
Perkusi Abdomen
1. Mulailah perkusi dari kuadran kiri bawah kemudian bergerak searah jarum jam ( dari sudut
pandang klien ).
2. Perhatikan reaksi klien dan catat bila ada keluhan.
3. Lakukan perkusi pada area timpani dan redup.
Perkusi menentukan posisi dan ukuran hati :
1. Berdiri disisi kanan klien.

P a g e | 90
2. Melakukan perkusi dari garis midklavikula kanan tepat dibawah umbilikus menuju keatas
melewati are atimpani sampai terdengar suara redup, beri tanda pensil pada tempat mulai
ditemukan suara redup (merupakan batas bawah hepar).
3. Melakukan perkusi dari garis midklavikula kanan yang dimulai area resonan paru-paru
menuju kebawah sampai ditemukan suara redup, beri tanda pada tempat mulai ditemukan
suara redup ( merupakan batas atas hepar ).
4. Mengukur jarak antara dua tanda tadi dalam satuan centimeter. Normalnya panjang hepar
pada garis midklavikula adalah 6-12 cm dengan batas bawah terletak pada atau sedikit
dibawah tulang rusuk.
5. Bila diduga ada pembesaran ukur penurunan hati dengan meminta klien menarik napas
dalam dan menahan saat pemeriksa perkusi keatas kembali dari abdomen digaris
midklavikula kanan.
Perkusi lambung :
1. Melakukan perkusi sangkar iga bawah anterior dan bagian epigastrik kiri.
Palpasi ringan
1. Palpasi ringan abdomen diatas tiap kuadran. Hindari area yang sebelumnya sebagai titik
bermasalah.
2. Letakkan tangan secara ringan diatas abdomen dengan jari-jari ekstensi dan berhimpitan.
3. Menempatkan tangan klien dengan ringan diatas tangan pemeriksa untuk mengurangi
sensasi geli.
4. Dengan permukaan telapak jari-jari menekan sedikit sedalam 1 cm.
5. Palpasi untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal atau adnya massa.
6. Selama palpasi, observasi wajah klien untuk adanya tanda ketidaknyamanan.
7. Bila ditemukannya rasa nyeri, uji akan adanya nyeri lepas : tekan dalam kemudian lepas
dengan cepat untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan melepaskan tangan.
8. Lakukan palpasi disekitar umbilikus dan cincin umbilikal.
Palpasi dalam
1. Gunakan metode palpasi bimanual.

2. Tekan dinding abdomen sekitar 4-5 cm.
3. Catat adanya massa dan struktur organ dibawahnya. Jika terdapat massa catat mengenai
ukuran, lokasi, mobilitas, contour dan kekakuannya.
Palpasi hepar / hati :
1. Pemeriksa berdiri disamping klien.

2. Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding toraks kanan posterior klien kira-kira pada
tulang rusuk kesebelas atau duabelas.
3. Tekankan tangan kiri tersebut keatas, sehingga sedikit mengangkat dinding dada.
4. Letakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk sisi kanan.
P a g e | 91
5. Saat pasien ekshalasi lakukan penekanan sedalam 4-5 cm kearah bawah pada batas bawah
tulang rusuk.
6. Jaga posisi tangan pemeriksa dan seluruh pasien inhalasi dalam.
7. Sementara pasien inhalasi rasakan batas hepar bergerak menentang tangan pemeriksa yang
secara normal terasa dengan kontur reguler.
8. Bila hepar membesar, maka lakukan palpasi dibatas bawah tulang rusuk kanan. Catat
pembesaran tersebut dan nyatakan dengan berapa cm pembesaran terjadi dibawah batas
tulang rusuk.
Palpasi limpa :
1. Saat pemeriksa bediri disisi kanan klien, pegangi secara menyilang dengan tangan kiri
pemeriksa dan letakkan dibawah klien dan diatas sudut kostoverbal. Tekan keatas dengan
tangan kiri.
2. Menempatklan telapak tangan dengan jari-jari diatas abdomen dibawah tepi kiri kostal.
3. Tekan ujung jari kearah limpa kemudian minta klien menarik nafas dalam.
4. Palpasi tepi limpa saat limpa bergerak kebawah kearah tangan pemeriksa.
Palpasi klien asites :
1. Untuk mengkaji gelombang cairan asites, minta klien atau perawat lain agar membantu
karena prosedur ini memerlukan tiga tangan.
2. Menginstruksikan klien untuk berbaring telentang.
3. Minta klien atau perawat lain menekan dengan tepi tangan dan lengan atas tepat sepanjang
garis tengah vertikal dari abdomen.
4. Meletakkan tangan pemeriksa pada tiap sisi abdomen dan ketuk tajam salah satu sisi
dengan ujung jari.
5. Rasakan impuls gelombang cairan dengan ujung jari tangan satunya.
Palpasi ginjal :
1. Dalam melakukan palpasi ginjal kanan, letakkan tangan kiri dibawah panggul, dan
elevasikan ginjal kearah anterior.
2. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis midklavikularis pada tepi
bawah batas kosta.
3. Tekankan tangan kanan secara langsung keatas sementara pasien menarik nafas panjang.
Pada orang dewasa normal, ginjal tidak teraba tetapi pada orang yang sangat kurus, bagian
bawah gimjal kanan dapat dirasakan.
4. Bila ginjal teraba, rasakan mengenai kontur (bentuk), ukuran, dan ada nyeri tekan.
5. Untuk melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan disisi seberang tubuh pasien, dan letakkan
tangan kiri dibawah panggul kemudian lakukan tindakan seperti pada palpasi ginjal kanan.
PEMERIKSAAN GENETALIA
Persiapan alat :
 Lampu yang dapat diatur pencahayaannya.

 Sarung tangan.
Inspeksi dan palpasi genetalia eksterna wanita :
1. Memberi kesempatan klien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan

dimulai.
2. Menganjurkan pasien membuka celana, mengatur posisi lototomi dan menutupi bagian
yang tidak diamati.
P a g e | 92
3. Mengatur pencahayaan sehingga area pineal mendapat sinar dengan baik .

4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
5. Jangan menyentuh area pineal tanpa memberitahu klien, atau sentuh salah satu paha
terlebih dahulu.
6. Inspeksi kuantitas dan penyebaran pertumbuhan bulu pibis dan bandingkan sesuai dengan
perkembangan klien.
7. Observasi kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema, fisura, leukoplapia dan
ekskoriasi.
8. Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari dari satu tangan untuk menginspeksi keadaan
klitoris, labia minora, orifisum uretra, selaput dara, orifisum vaginal dan perinium.
9. Perhatikan setiap pembengkakan, ulkus, keluaran, nodula, dll.
10. Palpasi pada kelenjar skene umtuk mengetahui adanya discharge maupun kekakuan.
11. Palpasi pada kelenjar bartholin.
Inspeksi dan palpasi genetal eksternal pria :

2. Inspeksi penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lainnya.
3. Pada pria yang belum disirkumsisi / khitan, tarik prepusium / kulup untuk menginspeksi
kepala penis dan meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi, edema dan imflamasi.
4. Inspeksi batang penis untuk mengetahui adanya lesi, jaringan parut atau area edema.
5. Palpasi lembut batang penis diantara ibu jari dan kedua jari-jari utama untuk mengetahui
adanya area pengerasan atau nyeri lokal.
6. Inspeksi skrotum tentang ukuran, warna, bentuk dan kesimetrisannya serta observasi
terhadap adanya lesi dan edema.
7. Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan jempol dan tiga jari pertama. Palpasi tiap
testis dan perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk dan kelicinannya.
8. Palpasi epidimis yang memanjang dari puncak testis kebelakang.
9. Palpasi saluran sperma dengan jempol dan jari telunjuk.
PEMERIKSAAN REKTUM DAN ANUS
Tujuan :
 Untuk mengetahui kondisi anus dan rektum

 Untuk menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal
 Untuk mengetahui integritas spingter anal eksternal
 Untuk memeriksa kanker rektal dll.
Persiapan alat :

 Zat pelumas
 Penerangan untuk pemeriksaan
Prosedur Pelaksanaan :
Inspeksi dan palpasi :
1. Mengatur posisi klien :

- Wanita : Berbaring miring atau posisi sims,bila bersamaan dengan pemeriksaan
vaginal maka posisi litotomi
P a g e | 93
- Pria : Posisi sims,atau berdiri dan membungkuk kedepan dengan pinggang fleksi
dan tubuh bagian atas bersandar pada meja periksa
2. Memakai sarung tangan sekali pakai
3. Inspeksi jaringan perianal dan palpasi kulit sekitarnya
4. Dengan tangan tidak dominan, regangkan bokong untuk menginspeksi area anal
terhadap karakteristik kulit,lesi,hemoroid
eksternal,ulkus,inflamasi,kemerahan,ekskoriasi
5. Minta klien mengejan ( Perhatikan adanya Hemoroid internal atau fissura ).gunakan
pedoman jam,contoh pukul 12.00untuk menjelaskan lokasi kelainan yang ditemukan.
6. Ulaskan zat pelumas pada jari telunjuk yang bersarung tangan
7. Lakukan palpasi pada dinding rektum dan rasakan ada tidaknya nodula,massa serta
nyeri tekan.
8. Pada pria, lakukan palpasi dinding anterior untuk mengetahui glandula prostat.
Normalnya, teraba dengan diameter sekitar 4 cm dan tidak terasa nyeri tekan.
9. Pada wanita , lakukan palpasi serviks uterus melalui dinding rektal anterior.
Normalnya teraba licin,melingkar,tegas,dan dapat digerakan.
10. Setalah selesai,tarik jari pemeriksa dari rektum dan anus,amati keadaan faeses pada
sarung tangan.
11. Catat hasil pemeriksaan.

Prosedur Perawatan Dasar Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prosedur Perawatan Dasar Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Page |1

MEMANDIKAN KLIEN DEWASA DI ATAS TEMPAT TIDUR

Memasang kap kutu

A. Fase Pra Interaksi

1. Membawa alat-alat ke dekat klien.

- Perhatikan keadaan klien dan reaksi terhadap obat

Mencuci Rambut (keramas)

A. Fase Pra Interaksi

PERAWATAN KUKU KAKI DAN TANGAN

Memelihara dan memotong kuku

A. Fase Pra Interaksi

1. Membawa alat ke dekat klien

PERAWATAN GIGI DAN MULUT

Pemeliharaan kebersihan mulut meliputi :

Membesihkan mulut (special oral higiene)

A. Fase Pra Interaksi

Memelihara mulut pada klien patah tulang rahang

A. Fase Pra Interaksi

Memelihara gigi palsu

A. Fase Pra Interaksi

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR

a. Tempat tidur terbuka (open bed)

A. Fase Pra Interaksi

 Bila klien payah, perasat dikerjakan oleh 2 perawat.

PERAWATAN DAERAH GENITAL DAN PERINEAL

Vulva hygiene (perawatan daerah genital dan perineal pada wanita)

A. Fase Pra Interaksi

9) Cuci tangan lagi kalau perlu

Penis hygiene (perawatan daerah genital dan perineal pada pria)

 Kapas air hangat dalam tempatnya.

MEMBANTU MENGGUNAKAN PISPOT DAN URINAL

14. Gunakan sarung tangan steril

7. Tempatkan perlak pengalas dan pispot

Adalah: Melepas drainage urine pada pasien yang dipasang kateter.

PEMASANGAN KONDOM KATETER

A. Fase Pra Interaksi

2. Jelaskan prosedur pada klien

3. Gunakan sarung tangan sekali pakai

5. Pasang perlak pengalas

7. Siapkan drainase kantung urine dengan menggantungkannya ke kerangka tempat tidur.

11. Hubungkan selang drainase pada ujung kondom kateter.

13. Posisikan klien pada posisi yang aman.

IRIGASI KANDUNG KEMIH KONTINYU

A. Fase Pra Interaksi

2. Gunakan sarung tangan dan cuci tangan

4. Kaji abdomen bawah terhadap tanda distensi kandung kemih.

6. Tutup klem pada selang dan gunting larutan pada pole IV

Mengurangi penyebaran mikroorganisme.

A. Fase Pra Interaksi

MELAKUKAN ENEMA (HUKNAH)

Adalah : Memasukkan larutan kedalam rektum dan kolon

Macamnya : Huknah rendah, Huknah tinggi , Huknah gliserin

A. Fase Pra Interaksi

 Selang rektal dengan ujung bulat

1. tutup ruangan atau tirai

3. letakkan perlak pengalas dibawah bokong klien

5. susun wadah edema, hubungkan selang , klem, dan sealang rektal

6. Tutup klem pengatur

9. Letakkan pispot dekat tempat tidur.

10. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan.

15. Terus pegang selang sampai pengisian cairan berakhir.

Penghentian sementara penginfusan mencegah keram, keram dapat menghambat

19. Klem selang setelah semua larutan dialirkan