SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Daud Mustopa

Perusahaan : PT. UNIVERSAL SECURITY INDONESIA

Alamat Kantor :

Status Perusahaan : Kantor Pusat

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami telah mendaftarkan seluruh pegawai
beserta anggota keluarga menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan informasi sebagai
berikut :

Menjadi Peserta BPJS Kesehatan sejak :

Jumlah Karyawan :

Jumlah Anggota Keluarga :

Total Pegawai dan Anggota Keluarga :

Informasi ini saya sampaikan dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana
dikemudian hari dilakukan pemeriksaan dan ditemukan ketidaksesuaian, Saya bersedia
mempertanggungjawabkan informasi ini

Demikian surat pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Januari 2018

PT. UNIVERSAL SECURITY INDONESIA

DAUD MUSTOPA
Direktur