KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. PERENCANAAN GERAKAN I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun I.1 Rencana Aksi LH sesuai dengan
PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH Laporan EDS Tidak Keduanya
1
Hasil Kajian LH
0
Bukti di simpan di FOLDER Laporan_EDS dan FOLDER Rencana_Aksi_LH_Hasil_Kajian_LH

I.2. Penyusunan Rencana I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Aksi LH :
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Kepala Sekolah Dewan Pendidik
dan masyarakat.
Komite Sekolah Peserta Didik
Masyarakat
Bukti disimpan di FOLDER Rencana_Aksi_LH_Hasil_Kajian_LH

I.3. Rencana Gerakan PBLHS I.3. Upaya PPLH dimuat di :

terintegrasi dalam dokumen 1
KTSP. Visi Tujuan
Program
Misi
Pengembangan Diri
Bukti disimpan di Folder_dok_1_KTSP

I.4.  Rencana Gerakan SPBLH I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
terintegrasi dalam RPP.
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase 0
Konservasi Air 0
Pengelolaan sampah 0
Konservasi Energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
pohon/ tanaman lainnya berdasarkan hasil IPMLH
0 0
 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan

PRLH: Isi hanya angka di samping

Pilih Tingkat Sekolah disamping SD/ SMP/M SMA/SMK/

●
MI Ts MA
Buat Tabel RPP
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan Aspek PRLH
Bukti disimpan di Folder RPP

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase.
II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
Kepala Sekolah Orang tua/wali murid
0 0
Tenaga Pendidik 0 Petugas kebersihan 0
Tenaga Kependidikan Petugas keamanan
0 0
Peserta Didik (termasuk Kader Petugas kantin
Adiwiyata) 0 0
Unsur Lainnya...(tulis dikotak
samping) 0
Unsur Lainnya...(tulis dikotak
samping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/
pelajaran perpustakaan;
0 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
ekstrakurikuler 0 kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet bersih
0 0
Membersihkan drainase secara Memperbaiki toilet dan drainase
rutin; 0 0
Menguras septic tank jika penuh;
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
Upaya lainnya (Tulis disamping)
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0

KOMPONEN STANDAR
II. PELAKSANAAN GERAKAN 1. Pembelajaran pada mata
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
b. Pengelolan Sampah
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
Sekolah Bersih Tempat Cuci Tangan Bersih dan
Berfungsi
Toilet Bersih dan Berfungsi Drainase Berfungsi
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan botol
0 Penugasan/ penelitian/ praktek
plastik bekas untuk media
tanam 0 pada mata pelajaran
Penugasan/ penelitian/ praktek
Minum tanpa sedotan pada ekstrakurikuler
0 0
Kampanye tidak 0 Menyediakan air minum isi ulang
menggunakan plastik 0
Menggunakan kertas bekas
sebagai amplop atau0 Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang; 0
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
berulang 0 plastik dan styrofoam 0
Menggunakan kemasan
bekas dari produk-produk Makanan dan minuman tanpa
yang dibeli semaksimal kemasan plastik sekali pakai
mungkin;
0 yang dijual di kantin; 0
Membuat loker khusus untuk
Menggunakan kemasan bekas pengumpulan donasi barang-
dari produk-produk yang dibeli barang bekas dari warga
semaksimal mungkin;0 sekolah 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan cup kopi
catatan/notes 0 plastik untuk tempat pensil 0
Menggunakan tinta printer isi
ulang 0 Makan tanpa sendok plastik 0
Menghabiskan makan dan
minum 0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis 0disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah
 II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/
spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada praktek pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul; 0 0

Membuat kompos cair

0 dan padat Penugasan/ penelitian/
0 praktek pada
ekstrakurikuler
Membuat daur ulang0sampah 0
Pemilahan Sampah
kertas
Kirim sampah kertas ke Kirim sampah plastik ke
pemulung/bank sampah 0 pemulung/bank sampah 0
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

II.1.b.3 Pihak Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):

Peserta Didik Kader Adiwiyata

Petugas Kebersihan

Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN II.1.b.4. Jumlah Timbulan Sampah
SPBLH.
1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan b.4.1 Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan
Penerapan PRLH disekolah: PBLHS : (..Kg/tahun).ISI HANYA ANGKA dikotak samping 0
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah b.4.2 Jumlah timbulan sampah Setelah melaksanakan Gerakan
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum PBLHS : (..Kg/tahun)..ISI HANYA ANGKA dikotak samping 0
Pengusulan.***
Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

c. Penanaman dan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pemeliharaan pohon /
tanaman
 c. Penanaman dan
pemeliharaan pohon /
tanaman
Penanaman Pemeliharaan Pembibitan
Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan Pohon_Tanaman

II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan pohon/tanaman:
Kepala Sekolah 0 Tenaga Pendidik
0

Tenaga Kependidikan
0
Peserta Didik0(termasuk
Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid Petugas kebersihan
0
0

Petugas keamanan Petugas kantin

0
0
Warga lainnya (Tulis
disamping) 0
Warga lainnya (Tulis
disamping) 1
Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan Pohon_Tanaman

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara.

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara

(pohon/tanaman), isi kotak disamping (hanya angka)
0

Jumlah warga sekolah (Kepala Sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, Petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin) di isi kotak disamping (Hanya
angka):
0
Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan Pohon_Tanaman

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN 1. Pembelajaran pada mata

SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
II. PELAKSANAAN GERAKAN 1. Pembelajaran pada mata
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
d. Konservasi Air
e. Konservasi Energi.
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Pemanfaatan Limbah air
pelajaran 0 cuci tangan 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Penghematan Penggunaan
ekstrakurikuler 0 0
Air
Pemanenan Air Hujan Pemanfaatan Limbah air
0 0
wudhu
Pembuatan Lubang Biopori 0 Pemeliharaan Instalasi air 0
Pembuatan Sumur Resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis
0
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Konservasi_Air
II.1.e. Upaya Konservasi Energi yang dilakukan
Perawatan peralatan listrik pemanfaatan sumber energi
0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah Sehari tanpa kendaraan
lingkungan 0 bermotor 0
Mematikan dan mencabut saklar
Penugasan/ penelitian/ praktek
peralatan elektronik saat tidak pada mata pelajaran
digunakan 0 0
Mengatur suhu AC 24-26 OC; Penugasan/ penelitian/ praktek
0
pada ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat Memanfaatkan cahaya alami
listrik; (matahari) pada siang hari;
0 0
Membersihkan lampu dan
rumah lampu 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0
Upaya Lainnya (tulis disamping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Konservasi_Energi
 f. Inovasi terkait Penerapan II.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik
PRLH lainnya berdasarkan terkait penerapan PRLH: (Isi Kotak disamping
hasil IPMLH. Hanya Diisi angka) dan Klik Tombol dibawah
untuk mengisi Tabel Inovasi

Klik Tombol disamping untuk mengisi Daftar Inovasi Isi daftar inovasi

Bukti disimpan di FOLDER Inovasi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
SPBLH. sekitar Sekolah dan/atau didaerah. II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah:
penanaman dan pemeliharaan
Bersih bersih sampah dipantai 0 pohon di luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan Kampanye tentang bank
dan lahan 0 sampah 0
Kampanye tentang Konservasi Kampanye tentang Konservasi
Energi 0 Air 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis
0
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar Sekolah

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar Sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi

● Tidak Bersih ● Tidak Berfungsi

Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

II.2.3.a. Pemilahan dan Pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah

II.2.3.a. Pemilahan sampah di lingkungan II. 2.3.b. Pengelolaan sampah di lingkungan

sekitar Sekolah sekitar sekolah
 Terpilah Terkelola dengan 3R
● Tidak Terpilah ● Tidak Terkelola
Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

3. Membentuk jejaring kerja II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga Sekolah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak terkait:
dan komunikasi.
Forum Adiwiyata melalui Pertemuan rutin sekolah
medsos 0 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan DLH/Dinas
Kehutanan/KPH/pihak terkait
lainnya; 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis 0
disamping)
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0

Bukti disimpan di FOLDER Jejaring_Kerja

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan SPBLH. 4. Kampanye dan publikasi Gerakan SPBLH.

II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan:
Internalisasi gerakan kepada warga Pemberitaan aksi, kreasi dan
sekolah inovasi gerakan melalui media
0 sosial dan media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada Kampanye pengelolaan sampah
pihak terkait 0 melalui 3R 0
Kampanye Konservasi Air 0
Kampanye Konservasi Energi 0
pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Bukti disimpan di FOLDER Kampanye_Publikasi
 II.4.2. Media publikasi Gerakan :

Majalah dinding 0 Poster /Slogan 0

Buletin/majalah sekolah 0
Website/blog/fanpage sekolah 0

Pameran 0 Media sosial; 0

Media Cetak 0
Media Elektronik 0
Media Lainnya (tulis
disamping) 0
Media Lainnya (tulis
disamping) 0
Media Lainnya (tulis
disamping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Kampanye_Publikasi
5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
Kader Adiwiyata.
Jumlah Kader Adiwiyata (Isi kotak disamping)
7
Jumlah Keseluruhan Peserta Didik (Isi Kotak Disamping)
7
Bukti disimpan di FOLDER Kader_Adiwiyata
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
Kampanye pengelolaan
sampah 0 Kampanye Konservasi Air 0
Kampanye Konservasi Energi 0
Aksi Bersih bersih sampah 0
Pembuatan Kompos 0
Normalisasi Saluran Drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman; 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
0
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Kader_Adiwiyata

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

III. Pemantauan & Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi
Gerakan SPBLH. Pelaksanaan Gerakan PBLHS
III.1.1 Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:(Tidak dinilai)

III.1.2. Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana (Tidak dinilai)

2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik, komite
sekolah, peserta didik dan masyarakat
0
0 0
 TABEL RPP

Aspek PRLH yang diintegrasikan

NO. RPP Kelas Mapel (Pilih dari pilihan yang ada)
Kembali Ke Peingisian Kuisioner
Kebersihan, Fungsi sanitasi d
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaa
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PR
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
 TABEL INOVASI
Nama Inovatornya
(Peserta Didik/Tenaga
Pendidik)
No Judul Inovasi
 Kembali Ke Pengisian Kuisioner
INOVASI

Aspek PRLH yang terkait dengan Inovasi tersebut (PILIH

pilihan dari list disetiap cell)
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH