SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bayu Pratama Susanto, A.Md

Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 21 Oktober 1995
Alamat : Jl. Enggang No.13 BTN THP III
No. Telephone : 0853 7431 0688

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 10 April 2018

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Bayu Pratama Susanto, A.Md dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vivi Artilla, A.Md

Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 19 Maret 1996
Alamat : Jl. Pandega, Kopelapip
No. Telephone : 0822 8318 4945

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 10 April 2018

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Vivi Artilla, A.Md dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dilla Pracylia Prananda, A.Md

Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 09 May 1996
Alamat : Jl. Pandega Gg. Pandega II, Kopelapip
No. Telephone : 0823 8568 9299

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 10 April 2018

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Dilla Pracylia Prananda, A.Md dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Debby Putri Elysa, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 20 Agustus 1995
Alamat : Jl. Kartini Gg. Sakinah No. 20
No. Telephone : 0853 6473 0820

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 04 Januari 2019

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Debby Putri Elysa, SKM dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmawati Utami, A.Md

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 06 Oktober 1996
Alamat : Jl. Manggis No. C-67
No. Telephone : 0813 6435 9778

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 04 Januari 2019

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Rahmawati Utami,A.Md dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Agustina, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Kampung Baru, 03 Agustus 1991
Alamat : Jl. Cenggeh
No. Telephone : 0853 6799 7053

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 25 September 2019

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Tri Agustina, SKM dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zahara Azmi

Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 14 April 1998
Alamat : Jl. Asrama Tribrata Gg. Sungkai
No. Telephone : 0821 6924 7902

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 25 September 2019

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Zahara Azmi dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ridho Virly, S.Kom

Tempat/Tanggal Lahir : Batu Sangkar, 15 November 1992
Alamat : Jl. Rokan Bloc C
No. Telephone : 0823 8562 5861

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 25 September 2019

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Ridho Virly, S.Kom dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rafika Hamda,S.Sos

Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 22 Oktober 1993
Alamat : Jl. Bathin Batuah, Kopelapip
No. Telephone : 0812 7622 5583

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 08 Agustus 2016

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Rafika Hamda, S.Sos dr. Efrianti,M,Kes

 SURAT PERNYATAAN SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herlina, S.IP

Tempat/Tanggal Lahir : Pekan Kamis, 03 November 1989
Alamat : Jl. Mulia Gg. Rambutan
No. Telephone : 0813 6305 6881

Menyatakan saya akan Menyimpan Rahasia Kedokteran untuk semua pasien

yang datang ke Rumah Sakit Permata Hati, baik selama dirawat, pulang, maupun
yang sudah meninggal.
Demikianlah Surat Pernyataan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 15 April 2015

Mengetahui,
Yang Menyatakan, Direktur RS.Permata Hati

Herlina, S.IP dr. Efrianti,M,Kes