FORMULIR PENDAFTARAN

RELAWAN PALANG MERAH INDONESIA

_____________________

NRI Anggota Biasa : -

Tingkat : KSR
Instansi/Lembaga : Kampus STIKes Muhammadiyah Palembang
Tahun Masuk : 2018-2019
Nama Lengkap : Dinny dwi haryanti
Tempat/Tanggal Lahir : Keluang/11 Desember 1998
Alamat : Kecamatan keluang

Jenis Kelamin : Perempuan Golongan darah : A

Pendidikan terakhir : SMA
Email : Dinnydwiharyanti1998@gmail.com
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Status : Lajang
Wilayah :
Kecamatan : Keluang
No. Telp Rumah : - No. Handphone 082397248181
Orang Tua : Hodijah
No. Kontak Ortu : 082179807040
No. Darurat : 082185433421

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan palang
merah indonesia minimal 3 tahun berturut-turut.

Palembang, .14 Oktober, 2019

_______________________________________