APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………..

3. Tipe Praktek
4. Nomor Ijin Praktek /
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek
a. Jalan dan Nomor
b. Kelurahan - Kecamatan
c. Kecamatan - Kabupaten
d. Propinsi - Kode Pos
6. Alamat Email
: Perorangan Klinik Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
: ………………………………………………………………………………………………..
:
………………………………………………. ……………………………………………….
………………………………………………. ……………………………………………….
………………………………………………. ……………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………..

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP ………………………………….

Faks. …………………………………
8. NPWP : ………………………………………………………………………………………………..

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. Nama Dokter Gigi ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat ......... Orang 2. Apoteker ........ Orang
3. Bidan ......... Orang 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ...................

5. Tenaga Administrasi .... Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
 3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

………………………………, …………………………. 200…

Materai
Rp.6.000

Nama Dokter / Pimpinan Faskes

 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
(PUSKESMAS, PRAKTIK DOKTER, KLINIK PRATAMA)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

Mencakup up dating / pembaharuan terhadap beberapa persyaratan administrasi yang mengalami perubahan :
a. Pergantian Pimpinan Fakes
b. Pembaharuan Surat Ijin Praktek
c. Perubahan Jejaring

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SUMBER DAYA MANUSIA 15%
1. Ketenagaan 50%

a. Dokter Umum yang praktek minimal 6 jam sehari 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 50% 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 20% 0 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100

c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 15% 0 idem

d. Apoteker tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10% 0 idem

e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 0 idem

2. Pelatihan Kompetensi 25%

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care

a.1 Paket A tidak ada ada 10% 0 Tidak Ada = 0, Ada = 100
a.2 Paket B tidak ada ada 10% 0 idem
a.3 Paket C tidak ada ada 10% 0 idem
a.4 Paket D tidak ada ada 10% 0 idem

b. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada 10% 0 ifem

c. Pelatihan ATLS tidak ada ada 10% 0 idem

3
 d. Pelatihan ACLS tidak ada ada 10% 0 idem

e. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada 10% 0 idem

g. Serifikat keahlian dari :

g.1 PERNEFRI tidak ada ada 5% 0 idem
g.2 PAPDI tidak ada ada 5% 0 idem
g.3 PERDOSSI tidak ada ada 5% 0 idem
g.4 lainnya…. (sebutkan ) tidak ada ada 5% 0 idem

3. Pengalaman Praktek 15%

a. Bekerja di Puskesmas tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20% 0 idem
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20% 0 idem
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20% 0 idem
d. Praktek Pribadi tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20% 0 idem
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20% 0 idem

4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan……………………………..) 10% 100% 0 idem

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0

B. SARANA DAN PRASARANA 15%

1. Bangunan 30%

a. Luas Bangunan (M 2 ) ≤ 25 meter persegi 26-50 meter persegi > 50 meter persegi 30% 0 ≤ 25 m = 50, 26-50 m = 75, ≥ 50 m = 100

b. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% 0 Sewa = 50, Hak Milik = 100

c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 30% 0 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 5% 0 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 4 = 100

e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 10% 0 Tidak Ada = 0, Ada kurang memenuhi syarat = 50
Ada memenuhi syarat = 100
f. SPAL Kontaminasi Tidak Ada Ada 5% 0 idem

g. SPAL Non Kontaminasi Tidak Ada Ada 5% 0 idem

2.Ruangan Pendukung 20%

a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang 15% 0 Tidak ada = 0, Ada kap < 10 orang = 50
Ada , kap. ≥ 10 orang = 100
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada 10% 0 idem

4
 d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada 10% 0 idem

e. Ruang Obat Tidak Ada Ada 10% 0 idem

f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada 5% 0 idem

g. Ruang Edukasi Tidak Ada Ada 10% 0 idem

h. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 10% 0 idem

i. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 10% 0 idem

3. Perlengkapan ruang praktik 20%

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

b. Meja Tulis Tidak Ada Ada 15% 0 idem

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada 10% 0 idem

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada 10% 0 idem

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada 10% 0 idem

f. Desinfektan Tidak Ada Ada 5% 0 idem

g. Lap pengering Tidak Ada Ada 5% 0 idem

h. Bak sampah tertutup Tidak Ada Ada 5% 0 idem

i. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada 10% 0 idem

j. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada 10% 0 idem

4. Perlengkapan penunjang administrasi 10%

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

b. Blanko resep Tidak Ada Ada 20% 0 idem

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada 20% 0 idem

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada 20% 0 idem

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada 20% 0 idem

5
5. Perlengkapan penunjang umum 20%

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

b. Printer Tidak Ada Ada 5% 0 idem

c. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada 15% 0 idem

d. Dispenser Tidak Ada Ada 10% 0 idem

e. Internet Tidak Ada Ada 20% 0 idem

f. TV Tidak Ada Ada 10% 0 idem

g. Kulkas Tidak Ada Ada 10% 0 idem

h. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada 10% 0 idem

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 0

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 10%

1. Peralatan medis mutlak Tidak ada Kurang Lengkap …. % Lengkap 35% 100% 0 Tidak ada = 0, Kurang Lengkap = Jumlah %
Lengkap = 100
2. Peralatan keadaan darurat Tidak ada Kurang Lengkap….% Lengkap 15% 100% 0 idem
a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

3. Obat-obatan 15%
Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 0 idem
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 0 idem
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

4. Peralatan Medis Tambahan Tidak ada Kurang Lengkap …..% Lengkap 15% 100% 0 idem

5. Peralatan Kunjungan Rumah Tidak ada Kurang Lengkap…..% Lengkap 10% 100% 0 idem
( terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter

6
 c. Termometer
d. Senter

6. Perlengkapan Edukasi 10%

a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada 35% 0 Tidak Ada = 0, Ada = 100

b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 35% 0 idem

c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada 30% 0 idem

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 100% 0

D. LINGKUP PELAYANAN 15%

1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 35%

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam 70% 0 < 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75
24 jam = 100
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur 30% 0 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
hari kerja dan hari libur = 100
2. Pelayanan Gigi Jejaring Layanan satu atap 12.5% 100% 0 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

3. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap 10% 100% 0 Dispensing = 50, Jejaring = 75,
Layanan 1 atap = 100
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 0 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 0 idem

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 0 idem

7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 0 idem

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% 100% 0 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% 100% 0 idem

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN 100% 0

E. REALISASI KOMITMEN PELAYANAN 20%

a. Memenuhi Jam Praktek Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 100% 0 Tidak Dilaksanakan = 0, Tidak Selalu = 50, Selalu = 100

b. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 30% 100% 0 idem

7
 c. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 100% 0 idem
klinis pelayanan primer yang berlaku

d. Mengelola peserta penderita penyakit Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 100% 0 idem
kronis

e. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 10% 100% 0 idem
yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0

F. PENILAIAN KINERJA 25% BOBOT SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Angka Kepuasan Pasien < Target Kepuasan Peserta ≥ Target Kepuasan Peserta 30% 0 < Target Kepuasan Peserta = 50
≥ Target Kepuasan Peserta = 100
2. Ketepatan waktu penyampaian laporan > N + 1 bulan N + > 5 hr N + ≤ 5 hr 15% 0 > N + 1 bulan = 50, N + > 5 hr = 75
N + ≤ 5 hr = 100
3. Rasio Rujukan > Target ≤ Target 30% 0 > Target = 50, ≤ Target = 100

4. Angka Keberkunjungan Ulang Prolanis < Target Keberkunjungan ≥ Target Keberkunjungan 25% 0 < Target Keberkunjungan = 50
≥ Target Keberkunjungan = 100

SUBTOTAL KINERJA 100% 0

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 0

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

………………………………………….... , 2013
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………….)

8
 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Praktek Pribadi

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Rahma Sari Dewi

3. Tipe Praktek : V Perorangan Klinik Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : 446 / 3526 / 418.48 / 2011
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor : Jl. Dandang Gendis RT 51 RW 9
b. Kelurahan - Kecamatan : Doko - Ngasem
c. Kecamatan - Kabupaten : Ngasem - Kediri
d. Propinsi - Kode Pos : Jawa Timur 64182
6. Alamat Email : dr.rahmasari73@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP 085 536 204 64

Faks. …………………………………
8. NPWP : 08.702.729.8-655.001

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Rahma Sari Dewi No. SIP 446/3526/418.48/2011

2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. Nama Dokter Gigi ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat ......... Orang 2. Apoteker ........ Orang
3. Bidan ......... Orang 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ...................

5. Tenaga Administrasi 1 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi
1 IDI ( Ikatan Dokter Indonesia )
2 PDUI (Perhimpunan Dokter Umum Indonesia )
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 6 Jam, Pagi Jam 05.30 S.D 07.00 , Sore/Malam Jam 16.30 S.d. 21.00

b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 15-20 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) V Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

Kediri, 8 November 2013

Materai
Rp.6.000

dr. Rahma Sari Dewi

Nama Dokter / Pimpinan Faskes