Lampiran VII : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 38 Tahun 2011

Tanggal : 30 Maret 2011

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PER SEORANGAN

Bulan :
PEGAWAI ATASAN
Nama drg. Lamirin
NIP NIP 196002231991021000
Golongan -
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan
Unit Kerja : Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

Target Nilai Dalam Nilai Dalam

No Materi Kinerja BHU Pencapaian No Materi Kinerja BPU
bulanan Prosentase Prosentase
1 Melakukan pelayanan medik umum 1 Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 Kemampuan bekerja sama dalam tim kerja
3 Melakukan promosi kesehatan perorangan 3 Kepemimpinan
4 melakukan konsultasi kesehatan perorangan
5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
6 Melakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan keluhan dan indikasi
7
8
9

Tanda Tangan Pegawai Yang Bersangkutan Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Atasan Langsung Awal Bulan Akhir Bulan

Keterangan:
Penilaian Kinerja BHU berdasarkan: 1. Nilai maksimal unsur BHU dan BPU = 100
1. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 2. Nilai BHU = Jumlah nilai unsur BHU dibagi n x 70%
2. Kebenaran hasil pekerjaan 3. Nilai BPU = Jumlah nilai unsur BPU dibagi 3 x 30%
3. Ketepatan dan Kebenaran pembuatan dan penyampaian 4. Nilai Kinerja = Nilai BHU + Nilai BPU
 Lampiran VII : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 38 Tahun 2011
Tanggal : 30 Maret 2011

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PER SEORANGAN

Bulan :
PEGAWAI ATASAN
Nama : dr. Dian Nur Martika. A drg. Lamirin
NIP - 196002231991021000
Golongan -
Jabatan : Dokter umum Kepala Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan
Unit Kerja : Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

Target Nilai Dalam Nilai Dalam

No Materi Kinerja BHU Pencapaian No Materi Kinerja BPU
bulanan Prosentase Prosentase
1 Melaksanakan pelayanan poli umum dan MTBS 447 447 100% 1 Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas
2 Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat 447 447 100% 2 Kemampuan bekerja sama dalam tim kerja
3 Melakukan branding 4 4
4 Melaksanakan piket sabtu 1 1 100% 3 Kepemimpinan
5 Melakukan tindakan heacting, aff heacting, dan rawat luka 4 4 100%
6 Membaca hasil laboratorium dan rontgen 2 2 100%
7 melakukan pemeriksaan kesehatan 7 7 100%
8 melakukan pembinaan posyandu lansia 8 8 100%
9 melakukan pembinaan posbindu 2 2 100%
10 melakukan skrinning siswa 1 1 100%

Tanda Tangan Pegawai Yang Bersangkutan Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Atasan Langsung Awal Bulan Akhir Bulan

Keterangan:
Penilaian Kinerja BHU berdasarkan: 1. Nilai maksimal unsur BHU dan BPU = 100
1. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 2. Nilai BHU = Jumlah nilai unsur BHU dibagi n x 70%
2. Kebenaran hasil pekerjaan 3. Nilai BPU = Jumlah nilai unsur BPU dibagi 3 x 30%
3. Ketepatan dan Kebenaran pembuatan dan penyampaian 4. Nilai Kinerja = Nilai BHU + Nilai BPU
laporan pelaksanaan tugas
 LAPORAN KINERJA HARIAN
TAHUN 2019
Nama : dr. Dian Nur Martika : LIBUR : Puskesmas Kec. Gambir : DINAS LUAR/ GADAR
NIK :
unit : UP umum Puskesmas Kel. Petojo Selatan & UP Umum Puskesmas Kec. Gambir
bulan : Agustus 2019

TARGET 1 Tanggal
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah Pencapaian (%)
BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan
1 pelayanan poli umum 4 3 3 5 15 4 5 3 3 18 10 14 17 18 16 17 15 9 179
dan MTBS 100%
Menerima konsultasi
2 dari pasien / 4 3 3 5 15 4 5 3 3 18 10 14 17 18 16 17 15 9 179 100%
masyarakat

3 Melaksanakan piket 1 1 100%

2
sabtu

Melakukan tindakan
4 heacting, aff heacting, 0 100%
dan rawat luka

5 Membuat rujukan 100%

17
medik pasien BPJS 1 2 2 1 2 3 3 2 1
Membaca hasil
6 laboratorium dan 1 2 3 100%
rontgen

melakukan
7 pemeriksaan 6
kesehatan 6 100%

8 melakukan skrinning 300

siswa 150 100 40 10 100%
Nama : dr. Dian Nur Martika. A : LIBUR
NIK : : DINAS LUAR
unit : UP umum Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan
Bulan : September 2019

TARGET
NO URAIAN KEGIATAN
1 BULAN 1 2 3 4 5 6
Melaksanakan
1 pelayanan poli umum 447 29 34 14 13 20
dan MTBS

Menerima konsultasi
2 dari pasien / 447 29 34 14 13 20
masyarakat

3 Melakukan branding 4 1
puskesmas

4 Melaksanakan piket 1
sabtu

Melakukan tindakan
5
heacting, aff 4 1 1
heacting, dan rawat
luka

Membaca hasil
6 laboratorium dan 2
rontgen

Melakukan
7 pemeriksaan
kesehatan 7

Melakukan
8 pembinaan posyandu
lansia 8

9 Melakukan
pembinaan posbindu 2
10 Melakukan skrinning
siswa 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kel: Petojo Selatan
drg. Lamirin
NIP. 196002231991021001
 LAPORAN KINERJA HARIAN
TAHUN 2019

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

15 35 24 33 25 22 15

15 35 24 33 25 22 15

1 1

2 2 2

1 1 1 1 1
NGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

26 5 16 21 16 15 13 15

26 5 16 21 16 15 13 15

1 1

1 1

1 1

Jakarta, 30-Sep-19
Petugas
dr. Dian Nur Martika. A
NIP.
 Pencapaia
Jumlah
28 29 30 31 n (%)

41 447
100%

41 447 100%

4 100%

1 1 100%

3 100%

100%
3

7 100%

1 8 100%

2 100%

1 100%

Petugas
r Martika. A
Nama : dr. Dian Nur Martika. A : LIBUR
NIK : : DINAS LUAR
unit : UP umum Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan
Bulan : Oktober 2019

URAIAN TARGET
NO
KEGIATAN 1 BULAN 1 2 3 4 5 6

Melaksanakan
1 pelayanan poli 447 30 27 21 17 16
umum dan MTBS

Menerima
konsultasi dari
2 447 30 27 21 17 16
pasien /
masyarakat

Melakukan
3 branding 4 1
puskesmas

Melaksanakan
4 2 1
piket sabtu

Melakukan
tindakan
5 heacting, aff 4 1
heacting, dan
rawat luka

Membaca hasil
6 laboratorium dan 2
rontgen

Melakukan
7 pemeriksaan
kesehatan 7 1 1 1

8 Melakukan
penyuluhan/peni
ngkatan wawasan 3

Melakukan
9 pembinaan
posbindu 2
10 Melakukan
skrinning siswa 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kel: Petojo Selatan
drg. Lamirin
NIP. 196002231991021001
 LAPORAN KINERJA HARIAN
TAHUN 2019

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

22 17 17 12 5 17 15

22 17 17 12 5 17 15

1 1

2 1 1

1 1 1

1
ARIAN

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

20 27 34 35 28 31 25

20 27 34 35 28 31 25

Jakarta,
P
dr. Dian Nur Martika. A
NIP.
 Pencapaia
Jumlah
27 28 29 30 31 n (%)

20 23 21 447

100%

20 23 21 447 100%

1 4 100%

100%

4 100%

1 100%

7 100%

3 100%

1 2 100%

1 100%

30-Oct-19
Petugas
dr. Dian Nur Martika. A
 PENILAIAN KINERJA PEGAWA
Bulan :
PEGAWAI
Nama : dr. Dian Nur Martika. A
NIP -
Golongan -
Jabatan : Dokter umum

Unit Kerja : Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

Target Pencapai
No Materi Kinerja BHU
bulanan an

1 Melaksanakan pelayanan poli umum dan MTBS 447

2 Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat 447
Melakukan
3 4 4
branding
4 Melaksanakan piket sabtu 2 2
5 Melakukan tindakan heacting, aff heacting, dan rawat luka 4 4
6 Membaca hasil laboratorium dan rontgen 2 2
7 melakukan pemeriksaan kesehatan 7 7
8 Melakukan penyuluhan/peningkatan wawasan 3
9 melakukan pembinaan posbindu 2 2
10 melakukan skrinning siswa 1 1

Tanda Tangan Pegawai Yang Bersangkutan Awal Bulan

Keterangan:
Penilaian Kinerja BHU berdasarkan:
1. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan
2. Kebenaran hasil pekerjaan
3. Ketepatan dan Kebenaran pembuatan dan penyampaian
laporan pelaksanaan tugas
 Lampiran VII : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 38 Tahun 2011
Tanggal : 30 Maret 2011

AN KINERJA PEGAWAI PER SEORANGAN

WAI ATASAN
drg. Lamirin
196002231991021000

Kepala Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

Nilai Dalam No Materi Kinerja BPU

Prosentase

100% 1 Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas

100% 2 Kemampuan bekerja sama dalam tim kerja

100% 3 Kepemimpinan
100%
100%
100%
100%
100%
100%

Akhir Bulan Tanda Tangan Atasan Langsung Awal Bulan

1. Nilai maksimal unsur BHU dan BPU = 100

2. Nilai BHU = Jumlah nilai unsur BHU dibagi n x 70%
3. Nilai BPU = Jumlah nilai unsur BPU dibagi 3 x 30%
4. Nilai Kinerja = Nilai BHU + Nilai BPU
s Ibukota Jakarta

Nilai Dalam
Prosentase

Akhir Bulan
Nama : dr. Dian Nur Martika. A : LIBUR
NIK : : DINAS LUAR
unit : UP umum Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan
Bulan : November 2019

TARGET
NO URAIAN KEGIATAN
1 BULAN 1 2 3 4 5 6
Melaksanakan
1 pelayanan poli umum 460 26 20 28
dan MTBS

Menerima konsultasi
2 dari pasien / 460 26 20 28
masyarakat

3 Melakukan branding 4 1
puskesmas

Melaksanakan piket
4 2 1
sabtu

Melakukan tindakan
5
heacting, aff 4
heacting, dan rawat
luka

Membaca hasil
6 laboratorium dan 6 2 2
rontgen

Melakukan
7 pemeriksaan
kesehatan 111 6 13 24
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kel: Petojo Selatan

drg. Lamirin
NIP. 196002231991021001
 LAPORAN KINERJA HARIAN
TAHUN 2019

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

25 25 27 29 25 25 22

25 25 27 29 25 25 22

1 1

23 8 37
IAN

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

23 22 18 18 27 20 20

23 22 18 18 27 20 20

Jakarta,
Petu

dr. Dian Nur Martika. A

NIP.
 Pencapaia
Jumlah
27 28 29 30 31 n (%)

17 28 15 460 100%

17 28 15 460 100%

1 4
100%

2 100%

1 1 4 100%

1 100%
6

111 100%
30-Nov-19
Petugas

dr. Dian Nur Martika. A

 PENILAIAN
Bulan : November
PEGAWAI
Nama : dr. Dian Nur Martika. A
NIP
Golongan -
Jabatan : Dokter umum

Unit Kerja : Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

No Materi Kinerja BHU

1 Melaksanakan pelayanan poli umum dan MTBS

2 Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat
3 Melakukan branding
4 Melaksanakan piket sabtu
5 Melakukan tindakan heacting, aff heacting, dan rawat luka
6 Membaca hasil laboratorium dan rontgen
7 Melakukan pemeriksaan kesehatan

Tanda Tangan Pegawai Yang Bersangkutan

Keterangan:
Penilaian Kinerja BHU berdasarkan:
1. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan
2. Kebenaran hasil pekerjaan
3. Ketepatan dan Kebenaran pembuatan dan penyampaian
laporan pelaksanaan tugas
 Lampiran VII : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ib
Nomor : 38 Tahun 2011
Tanggal : 30 Maret 2011

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PER SEORANGAN

PEGAWAI ATASAN
drg. Lamirin
196002231991021000

Kepala Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

Target Nilai Dalam

Pencapaian No Materi Kinerja BPU
bulanan Prosentase

460 460 100% 1 Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam tuga
460 460 100% 2 Kemampuan bekerja sama dalam tim kerja
4 4 100%
2 2 100% 3 Kepemimpinan
4 4 100%
6 6 100%
111 111 100%

Awal Bulan Akhir Bulan Tanda Tangan Atasan Langsung

1. Nilai maksimal unsur BHU dan BPU = 100

2. Nilai BHU = Jumlah nilai unsur BHU dibagi n x 70%
3. Nilai BPU = Jumlah nilai unsur BPU dibagi 3 x 30%
4. Nilai Kinerja = Nilai BHU + Nilai BPU
mpiran VII : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
mor : 38 Tahun 2011
nggal : 30 Maret 2011

ATASAN
g. Lamirin
6002231991021000

pala Puskesmas Kelurahan Petojo Selatan

skesmas Kelurahan Petojo Selatan

Materi Kinerja BPU Nilai Dalam Prosentase

jujuran menyampaikan data dan informasi dalam tugas

mampuan bekerja sama dalam tim kerja

pemimpinan

Awal Bulan Akhir Bulan

mal unsur BHU dan BPU = 100

= Jumlah nilai unsur BHU dibagi n x 70%
= Jumlah nilai unsur BPU dibagi 3 x 30%
a = Nilai BHU + Nilai BPU