PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Palembang, GANDUS
April 2020
JL.T.P. Husin Damarjaya Sungai Tenang RT.19.RW02
Kel.Pulokerto
Kepada Yth.Kec. Gandus
Email : pkm.gandus@yahoo.com
Kepala Bidang SDK Dinkes
Kota Palembang
Di
Nomor : Palembang
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan bon obat

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama puskesmas : Puskesmas Gandus
Alamat : JL.T.P. Husin Damarjaya Sungai Tenang RT 19 RW 02 Kel. Pulokerto
Kec. Gandus

Mengajukan permohonan bon obat sebagai berikut kepada Kepala Bidang SDK Dinkes Kota
Palembang

Nama obat Satuan Jumlah

Haloperidol 5 mg Tablet 2000
Cotrimoxazol 480 mg Tablet 1000
Cotrimoxazol syrup Botol 200
B.Complek Tablet 2000

Obat tersebut digunakan untuk keperluan penyelenggaraan pelayanan farmasi namun sudah
mengalami kekosongan dan jadwal pengamprahan masih lama.

Demikian permohonan permintaan obat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Palembang, April t 2020

Kepala Puskesmas Gandus

dr. Amalia Sari

NIP.19840729 2008 2 001