UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Gedung F7 Lt. 2 KampusTerpadu UMY Jl. Lingkar Selatan Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta

Kami mahasiswa jurusan ilmu keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan,
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Dalam hal ini kami sedang memenuhi salah satu tugas
di blok tumbuh kembang. Kuisioner ini sangat berhubungan dengan persepsi anda sebagai
seorang pelajar atau remaja. Kuisioner ini tidak akan di publikasikan melainkan hanya untuk
kepentingan pemenuhan tugas kami.

Atas perhatian, kesediaan serta kerja samanya kami mengucapkan terima kasih.

DATA UMUM RESPONDEN

Nama :
Usia :
Agama :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

Mengetahui, Yogyakarta, Februari 2016

Responden Pewawancara
 KUISIONER

I. Demografi
a. Suku/ etnis :
b. Warga Negara : WNA/WNI
c. Bahasa yang Anda gunakan sehari-hari :

II. Status gizi

(berikan tanda (√ ) pada kolom YA atau TIDAK sesuai jawaban Anda)

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah Anda selalu sarapan setiap

1.
pagi hari ?

2.
Apakah Anda suka minum susu ?

3. Apakah Anda mengkonsumsi

suplemen peninggi badan?

4. Apakah Anda mengkonsumsi

suplemen penurun berat badan ?

5.
Apakah Anda sedang program diet ?

(berikan tanda (√ ) pada kolom yang tersedia dengan benar)

Pertanyaan Jarang Kadang Sering Tiap hari

Seberapa seringkah Anda mengkonsumsi

makanan berlemak ?
 Seberapa sering Anda mengkonsumsi
buah dan sayur ?

Apakah Anda sering berpuasa ?

Apakah Anda sering mengkonsumsi

cemilan?

III. KONSEP DIRI

(berikan tanda (√ ) pada kolom YA atau TIDAK sesuai jawaban Anda)

KONSEP DIRI ( PERNYATAAN) YA TIDAK

Saya merasa tinggi badan saya tidak sesuai dengan

yang diinginkan

Saya merasa berat badan saya sesuai dengan yang saya

inginkan

Saya menyukai penampilan dan bentuk tubuh saya saat

ini

Saya menyukai wajah saya

Saya tidak suka jika berat badan saya bertambah

IDEAL DIRI ( PERNYATAAN)

Saya berharap berat badan saya sesuai dengan tinggi

badan saya
Saya ingin disukai oleh guru saya

Saya berharap dapat berprestasi di sekolah saya

Saya berharap semua teman saya menyukai saya

Saya merasa senang sekolah disini

Saya ingin keluarga saya menyayangi saya

Saya ingin menjadi bagian dari kelompok remaja di

lingkungan saya

PERAN DIRI ( PERNYATAAN)

Saya merasa dapat mengerjakan kewajiban saya

mengerjakan tugas di rumah dan tugas di sekolah

Saya dapat menyelesaikan tugas – tugas saya tanpa

bantuan orang lain

Saya dapat membagi waktu saya antara tugas dan

bermain

HARGA DIRI (PERNYATAAN)

Saya merasa bahwa lingkungan tempat tinggal saya

menyukai saya

Saya merasa layak mendapat pujian dari orang lain

Saya merasa keluarga saya selalu memberikan

dukungan kepada diri saya
 Saya berani bertanggung jawab atas apa yang telah saya
lakukan

IDENTITAS DIRI (PERNYATAAN)

Saya puas dengan prestasi belajar saya saat ini

Saya senang menjadi seorang remaja

Saya dapat bergaul dengan tetangga dirumah saya

Saya memiliki kelompok belajar yang handal

Saya dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik

IV. PERUBAHAN FISIK REMAJA

(berikan tanda (√ ) pada kolom yang tersedia dengan benar)
ss = sangat setuju, s = setuju, ts = tidak setuju, sts = sangat tidak setuju

NO PERNYATAAN SS S TS STS

1. Saya memiliki berat badan yang tidak seimbang dengan

tinggi badan saya

2. Saya merasa terganggu dengan perubahan bentuk tubuh

saya

3. Saya merasa pertumbuhan tubuh saya seperti teman-

teman yang lainnya

4. Saya merasa senang memiliki tubuh ideal

5. Saya senang jika tinggi badan saya sesuai dengan berat

badan saya
 6. Saya merasa takut jika pertumbuhan yang saya alami
berbeda dengan teman-teman saya

V. RESIKO DAN MASALAH KESEHATAN

(berikan tanda (√ ) pada kolom yang tersedia dengan benar)
ss = sangat setuju, s = setuju, ts = tidak setuju, sts = sangat tidak setuju

NO PERNYATAAN SS S TS STS

1.
Saya sering merokok dengan teman – teman saya

2.
Saya tidak pernah menggunakan narkoba

3.
Saya pernah melakukan hubungan diluar nikah dengan
pacar saya

4.
Saya pernah terlibat perkelahian/ tawuran dengan
teman saya

5.
Saya tidak pernah melakukan pelecehan seksual
terhadap siapapun

6.
Saya pernah menjadi korban pelecehan seksual

7.
Saya tidak pernah terjerat kasus yang melibatkan
hukum
VI. WAWANCARA