I.

Pengkajian

A. Identitas

1. Klien

Nama : Tn “R”

Umur/Tgl.Lahir : 37 Thn / 26-01-1983

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Baharia-Bumi Sudiang Permai Blok K no 259.

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

No RM : 91-04-52

Tanggal Masuk RS : 09 Februari 2020

Tanggal pengkajian : 24 Februari 2020

2. Penanggun Jawab

Sumber Informasi : Ny. B

Umur : 37 tahun

Keluarga dihubungi : Istri

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Baharia-Bumi Sudiang Permai Blok K no 259.

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama : Nyeri pada area luka bakar

2. Riwayat Keluhan Utama :

 Nyeri dirasakan sejak pasien mengalami luka bakar pada bagian

tubuhnya kedua ektremitas atas bawah, abdomen dan punggung. Luka

bakar terjadi pada tanggal 09 Februari 2020 jam 02.00 WITA saat pasien

hendak menolong memadamkan api di kawasan Kima tepatnya dipaprik

minyak. Pasien yang bertugas sebagai pemadam kebakaran sedang

melaksanakan tugas, pada saat melakukan tugas pasien terpeleset karena

banyak tumpahan minyak. Pada saat itu pasien tidak bisa menyelamatkan

diri sendiri akibat terpeleset. Pada saat kejadian teman-teman pasien

berusaha menyelamatkan pasien kemudia langsung membawahnya ke RS.

Wahidin.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 24 Februari 2020 pukul

11.00 WITA , pasien mengeluh nyeri pada kedua ektremitas atas bawah,

abdomen dan punggung karena luka bakar, nyeri yang dirasakan terasa

pedis dan seperti tertusuk- tusuk dengan skala nyeri 4/10 (NRS), Nyeri

hilang timbul dan dirasakan pasien semakin berat saat menggerakkan

badanya dan saat pasien dilakukan perawatan luka. Kesadaran pasien

compos mentis ( E=4 M=6 V=5). pasien sangat kooperatif dan tampak

luka bakar yang di balut oleh kasa pada bagian kedua ektremitas atas dan

bawah, punggung dan bagian perut pasien. Pada saat di kaji luas daerah

luka bakar 41 %..

3. Diagnosa Medis: Superficial-mid Dermal Brain Injury Tibia 52%

4. Upaya untuk mengatasinya : Dengan tidak banyak bergerak

C. Pengkajian Primer

1. Airway :

a. Tidak ada sekret pada jalan napas

b. Tidak ada distress pernapasan

c. Tidak terdapat bunyi napas tambahan

2. Breathing :

a. Frekuensi napas 20x/mnt

b. Pergerakan dinding dada simetris

c. Pernafasan teratur

d. Tidak ada sianosis

3. Circulation :

a. Tekanan darah 110/70 mmHg

b. Akral terabah hangat

c. Nadi 80x/i

4. Disintegrity :

a. GCS 15 (E:4 , M: 6, V:5)

b. Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar (terbakar bensin) skala 3

(1-10 NRS)

Pasien meringis pada saat di disentuh

5. Exposure:

a. Suhu: 36.6˚C

b. Tampak luka bakar derajat II a dan II b pada tangan kanan TBSA : 5%

c. Tampak luka bakar derajat II a dan II b pada tangan kiri TBSA : 8%

 d. Tampak luka bakar derajat II a dan II b pada punggung TBSA : 1 %

e. Tamapak luka bakar derajat II a dan II b pada abdomen kiri bawah

TBSA : 1 %

f. Tampak luka bakar derajat II a dan II b pada kaki kanan TBSA : 9%

g. Tampak luka bakar derajat II a dan II b pada kaki kiri TBSA : 15%

Total luas bakar : 15%

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

a. Inspeksi :

 Nampak rambut warna hitam.

 Penyebaran rambut merata

b. Palpasi :

 Tida ada nyeri tekan

2. Mata

1. Inspeksi :

 Kelopak mata : tidak ada pembengkakan

 Konjungtiva : normal

 Sklera : tidak ada ikterus

 Ukuran pupil : Isokor

2. Palpasi :

 tidak ada nyeri tekan.

 Penglihatan : Baik

3. Hidung
 a. Inspeksi :

 Bentuk : Nampak simetris kiri dan kanan,

b. Palpasi :

 tidak ada nyeri tekan

4. Mulut dan Tenggorokan

a. Inspeksi :

 Reaksi alergi : Tidak ada

5. Leher

a. Inspeksi :

 Bentuk/Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan. Tidak

nampak adanya pembengkakan / pembesaran kelenjar

b. Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan

6. Dada

a. Inspeksi :

 Bentuk dada : simetris kiri dan kanan

 Pengembangan dada mengikuti suara nafas

b. Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan

 Tidak ada massa

c. Auskultasi : suara napas vesikuler

7. Kardiovaskuler

a) Inspeksi :
  CRT <3 detik

b) Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan

c) Auskultasi :

 Bunyi jantung S1 “Lub” ketika terjadi penutupan katup

tricuspidalis dan mitral pada ics 5 line midclavikula kiri

 Bunyi S2 “Dub” ketika terjadi penutupan katup pulmonal

dan aorta pada ICS 1 dan 2

8. Abdomen

a. Inspeksi :

 Terdapat bekas lukan bakar yang tampak kering

b. Auskultasi :

- Peristaltik usus 6 (5-15x/mnt)

c. Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

9. Ekstremitas

a. Atas : post op skin graf pada tangan kanan hari ke-2, ada nyeri

tekan

b. Bawah : tidak terdapat luka bakar, dan tidak ada nyeri tekan

Kekuatan otot : 4 4

4 4

Keterangan :

0 : 0tot sama sekali tidak dapat bergerak

 1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan

2 : Mampu memngangkat tungkai tetapi tidak dapat menahan

gravitasi

3 : Mampu menahan grativitasi tetapi sedikit akan jatuh

4 : Mampu menahan gravitasi tetpi dorongan yang kurang kuat

akan dapat jatuh.

5 : Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik Tanggal 25-02-2020

Jenis

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

RBC 3.79 106/mm3 4.00-6.00

HGB 11.6 g/dL 12.0-16.0

HCT 34.8 % 37.0-48.0

MCV 91.8 fl 80.0-97.0

MCHC 33.3 g/dL 31.5-35.0

MCH 30.6 pg 26.5-33.5

RDW 13.4 % 11.0-16.0

PLT 520 103/mm3 150-400

MPV 9.2 U/m3 6.0-11.0

WBC 12.14 103/mm3 4.0-10.0

Kesan : - Lekositosis
 - Trombositosis

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH

Fungsi hati

Albumin 2.5 3.5-5.0 Gr/dl

Kesan : Hipoalbumin

F. Terapi Medis

 IVFD Nacl 0,9% 500 ml/ 28 tetes/menit

 Paracetamol 1gr/ 8 jam/ oral

 Amikacin 1 g/12 jam/intravena dalam piggy bag Nacl 0,9 % 100 ml

 Novomix 14-0-12

 Ranitidine 50mg/ 12jam/ intravena

 Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ intravena

 Rawat luka/ 3 hari dengan kompres Metrondazole

DATA FOKUS

(CP1 A)
 Inisial Pasien : Tn.R

No. RM : 91.04.52

Ruang Rawat : Unit Luka Bakar

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri pada - Ekspresi wajah klien meringis

area luka bakar - Tampak luka bakar pada

P : bila bergerak dan bertambah ekstremitas atas bawah yang

nyeri pada saat dilakukan tertutup, punggung dan abdomen

perawatan luka dan ganti dengan tertutup verban

verban - Nampak luka bakar pada daerah:

Q : pedis seperti tertusuk- tusuk - Tampak luka bakar derajat II a dan

R : kedua ekterimatas atas dan II b pada tangan kanan TBSA : 5%

bawah, punggung dan abdomen - Tampak luka bakar derajat II a dan

S : Skala 4 (0-10 NRS) II b pada tangan kiri TBSA : 8%

T : Hilang timbul (<5 mnt) - Tampak luka bakar derajat II a dan

- Klien mengatakan mengalami II b pada punggung TBSA : 1 %

luka bakar karena terpeleset - Tamapak luka bakar derajat II a

minyak goreng mendidih yang dan II b pada abdomen kiri bawah

tertumpah di lantai saat akan TBSA : 1 %

memadamkan api di pabrik - Tampak luka bakar derajat II a dan

minyak goreng II b pada kaki kanan TBSA : 9%

- Tampak luka bakar derajat II a dan

II b pada kaki kiri TBSA : 15%

- Terdapat gangguan integritas kulit

 karen luka bakar yang terjDI pada

punggung, abdomen, tangan

kanan, tangan kiri, kaki kanan dan

kiri

- Area insersi intravena sudah > 3

hari ( terpsang sejak tanggal

19/02/2020)

- Pemeriksaan laboratorium:

- HB : 11.6 g/dL

- RBC : 3.79 6/mm3

- PLT: 520 3/mm3

- WBC: 12.14 103/mm3

- Albumin 2.5 gr/Dl

- TTV :

- TD : 116/88 mmgh

- N : 94X/ Menit

- P : 18x/ menit

- S : 36,6

ANALISA DATA

(CP1 B)

Inisial Pasien : Tn.R

No. RM : 91.04.52
 Ruang Rawat : Unit Luka Bakar

Data Masalah Keperawatan

DS :
 Pasien mengatakan nyeri pada area luka
bakar Nyeri Akut
P : bila bergerak dan bertambah nyeri
pada saat dilakukan perawatan luka dan
ganti verban
Q : Pedis seperti tertusuk-tusuk
R : kedua ektremitas atas dan bawah,
punggung dan abdomen
S : Skala nyeri 4 (NRS)
T : Hilang timbul ( < 5 menit)
 Pasien mengeluh nyeri dan tidak mampu
menggerakkan tangan dan kakinya
DO :
 Pasien tampak meringis saat
mengerakkan tangan dan kakinya
 Tampak luka bakar pada ekstremitas atas
bawah yang tertutup, punggung dan
abdomen dengan tertutup verban
 TTV
TD : 116/88 mmHg
N : 94 x/menit
P : 18 x/ menit
S : 386.9
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
pada tangan kanan TBSA 5%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
tangan kiri TBSA 8%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Punggung TBSA 3%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
abdomen kiri bawah TBSA 1%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Kaki kanan TBSA 9%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Kaki kiri TBSA 15%
Ekspresi wajah nampak meringis saat

kaki digerakkan
DS :
  Pasien mengatakan mengalami luka Kerusakan Integritas
bakar karena terpeleset minyak goreng
mendidih yang tertumpah di lantai saat Kulit
akan memadamkan api di pabrik minyak
goreng

DO :
 Tampak luka bakar pada:
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
pada tangan kanan TBSA 5%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
tangan kiri TBSA 8%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Punggung TBSA 1%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Abdomen kiri bawah TBSA 1%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Kaki kanan TBSA 9%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Kaki kiri TBSA 15%Total luas luka
bakar : 15 %

Faktor Resiko :

- Pemeriksaan laboratorium: Risiko Infeksi

- HB : 11.6g/dL

- RBC : 3.796/mm3

- PLT: 520 3/mm3

- WBC: 12.14 103/mm3

- Albumin 25 gr/dL

- Suhu : 36.6

- Terdapat ganguan integritas kulit karena

luka bakar yang terjadi pada punggung,

abdomen, tangan kanan, tangan kiri, kaki

 kanan dan kiri

- Area insersi intravena sudah > 3 hari

( terpasang sejak tanggal 09/ 02/ 2020)

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP 2)

Inisial Pasien : Tn.R

No. RM : 91.04.52

Ruang Rawat : Unit Luka Bakar

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut b/d agen cidera fisik
( luka bakar ) 24 Februari 2020 Belum teratasi

2 Kerusakan integritas kulit b/d

24 Februari 2020 Belum teratasi
cedera dermal ( luka bakar )
3 Resiko infeksi
24 Februari 2020 Belum teratasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

(CP 3)

Inisial Pasien : Tn.R

No. RM : 91.04.52

Ruang Rawat : Unit Luka Bakar

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri
Dibuktikan dengan: keperawatan selama 3x24 jam, maka komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi,
DS : diharapkan pasien akan :
frekuensi, kualitas, intensitas atau
 Pasien mengatakan nyeri pada a. Menunjukkan Tingkat Nyeri beratnya nyeri dan faktor pencetus
area luka bakar  Observasi adanya petunjuk
P : bila bergerak dan bertambah (2102), yang dibuktikan oleh nonverbal mengenai
nyeri pada saat dilakukan ketidaknyamanan terutama pada
perawatan luka dan ganti verban indikator : 2 (ringan), dan 3 (tidak
mereka yang tidak dapat
Q : Pedis seperti tertusuk-tusuk
 R : kedua ektremitas atas dan berkomunikasi secara efektif
bawah, punggung dan abdomen ada).  Gunakan strategi komunikasi
S : Skala nyeri 3 (NRS) terapeutik untuk mengetahui
T : Hilang timbul ( < 5 menit) b. Memperlihatkan Pengendalian
pengalaman nyeri dan sampaikan
 Pasien mengeluh nyeri dan tidak
Nyeri (1605), yang dibuktikan oleh penerimaan pasien terhadap nyeri
mampu menggerakkan tangan
 Gali pengetahuan dan
dan kakinya
indkator sebagai berikut : 2 kepercayaan Pasien tentang nyeri
DO :
 Evaluasi pengalaman nyeri masa
 Pasien tampak meringis saat (sering), dan 3 (selalu).
lalu
mengerakkan tangan dan
kakinya Kriteria Hasil:  Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
 Tampak luka bakar pada
a. Melaporkan nyeri berkurang dari berapa lama nyeri akan dirasakan,
ekstremitas atas bawah yang
dan antisipasi dari
tertutup, punggung dan skala 3 (sedang) menjadi skala 2-1 ketidaknyamanan akibat prosedur
abdomen dengan tertutup
verban  Kendalikan faktor lingkungan
(ringan).
yang dapat mempengaruhi respon
 TTV
b. Memperlihatkan tehnik relaksasi pasien terhadap ketidaknyamanan
TD : 116/88 mmHg
N : 94 x/menit  Ajarkan penggunaan teknik non
P : 18 x/ menit secara individual yang efektif farmakologi
S : 386.9  Berikan penurun nyeri
 Tampak luka bakar derajad IIa c. Mampu mengontrol nyeri (tahu
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (jika
dan IIb pada tangan kanan nyeri)
TBSA 5% penyebab nyeri, mampu
Dukung istirahat/tidur yang adekuat
 Tampak luka bakar derajad IIa
menggunakan teknik
dan IIb tangan kiri TBSA 8%
  Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb Punggung TBSA 3%
 Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb abdomen kiri bawah
TBSA 1%
 Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb Kaki kanan TBSA 9%
 Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb Kaki kiri TBSA 15%
 Ekspresi wajah nampak
meringis saat kaki digerakkan
2 Kerusakan Integritas Kulit Setelah
berhubungan dengan cedera dermal
Dibuktikan dengan :
DS :
 Pasien mengatakan mengalami
luka bakar karena terpeleset
minyak goreng mendidih yang
tertumpah di lantai saat akan
memadamkan api di pabrik
nonfarmakologi untuk mengurangi untuk membantu menurunkan nyeri
nyeri, mencari bantuan)
d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri.
e. Tidak mengalami gangguan dalam
frekuensi pernapasan, denyut nadi,
dan tekanan darah.
dilakukan tindakan Perawatan luka : Luka bakar
 Berikan informasi kepada pasien
keperawatan selama 3x24 jam, pasien mengenai prosedur yang harus
diikuti selama perawatan
diharapkan :  Lakukan perawatan luka
 Kaji keadaan luka
a. Menunjukkan Penyembuhan Luka  Berikan balutan oklusif tanpa
melakukan tekanan
: Primer (1102), yang dibuktikan
 Berikan posisi yang
mempertahankan tungkai dan
dengan indicator sebagai berikut:
persendian untuk mencegah
retraksi
(2-3 = besar-sangat besar)
 Pastikan keadekuatan asupan
 minyak goreng
DO :
 Tampak luka bakar pada:
-Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb pada tangan kanan
TBSA 5%
-Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb tangan kiri TBSA 8%
-Tampak luka bakar derajad IIa c. Menunjukkan pemahaman dalam
dan IIb Punggung TBSA 1%
-Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb Abdomen kiri bawah
TBSA 1%
-Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb Kaki kanan TBSA 9%
-Tampak luka bakar derajad IIa
dan IIb Kaki kiri TBSA
15%Total luas luka bakar : 15
% 
Kriteria Hasil: nutrisi dan cairan
 Pantau kondisi balutan
a. Persentase kesembuhan area luka  Berikan dukungan emosional
selama menjalani perawatan.
bakar meningkat
 Persiapkan lingkungan yang
steril dan pertahankan
b. Pertumbuhan jaringan granulasi
maksimal aseptic selama proses
meningkat  Lepaskan balutan/perban
bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi
dangan cairan saline atau air
proses perbaikan kulit dan
 Lakukan debridemen luka,
mencegah terjadinya cedera sesuai kondisi
 Aplikasikan agen topical pada
berulang luka dengan memberikan
Sulfadiazine silver 10 mg
 Berikan balutan tanpa
melakukan tekanan
d. Warna dasar luka kemerahan
Berikan pengontrol nyeri yang
(granulasi) adekuat dengan
mengaplikasikan tindakan
e. Tidak ada eritema disekitar luka farmakologi dan non-
farmakologi
 Pastikan keadekuatan asupan
 nutrisi dan cairan
3 Risiko infeksi, dibuktikan dengan Setelah dilakuakan tindakan Kontrol infeksi
 Bersihkan lingkungan dengan baik
faktor resiko : keperawatan selama 3 x 24 jam tidak setelah digunakan untuk setiap
pasien
- Pemeriksaan laboratorium: terjadi resiko :
 Ganti peralatan per pasien sesuai
- HB : 11.6g/dL a. Status imunitas meningkat protokol institusi
 Batasi jumlah pengunjung
- RBC : 3.796/mm3 b. Pengendalian resiko; proses  Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
- PLT: 520 3/mm3 infeksius
 Gunakan sabun antimikroba untuk
- WBC: 12.14 103/mm3 Kriteria hasil : cuci tangan yang sesuai
 Pakai sarung tangan yang steril
- Albumin 25 gr/dL a. Menunjukkan peningkatan albumin dengan tepat
 Pastikan penanganan aseptik dari
- Suhu : 36.6 b. Jumlah sel darah putih dalam batas
semua saluran IV
- Terdapat ganguan integritas normal (4-10 10^3/uL)  Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
kulit karena luka bakar yang c. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi  Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
terjadi pada punggung, (dolor,kalor,tumor,rubor, fungsio
 Dorong intake cairan yang sesuai
abdomen, tangan kanan, tangan laesa)  Dorong untuk beristirahat
 Berikan terapi antibiotic
kiri, kaki kanan dan kiri Amikasin1 gr/12 jam/IV
- Area insersi intravena sudah > 3  Beri terapi albumin
 Anjurkan pasien dan keluarga
hari ( terpasang sejak tanggal
mengenai tanda dan gejala infeksi
09/ 02/ 2020) dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan
kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi

Aktivitas kolaboratif :

 Kolaborasi pemberian antibiotic

 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

(CP.4 & CP.5)

Inisial Pasien : Tn.R

No. RM : 91.04.52

Ruang Rawat : Unit Luka Bakar

HARI/
N Evaluasi/
DIAGNOSA TANG Jam IMPLEMENTASI
O SOAP
GAL
1 Nyeri Akut Senin, 08:00 1. Melakukan pengkajian awal dan Senin ,24/02/2020 Jam 13.30 wita

24/02/ mengobservasi tanda- tanda vital : S:

Pasien mengeluh nyeri pada daerah
2020 Hasil : Pasien kooperatif punggung, abdomen kiri bawah ,
ekstremitas atas dan bawah
TD : 116/88 mmHg P : bila bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
N: 94x/ menit R : area luka bakar
S : Skala nyeri 3 (NRS)
S: 36,6 T : Hilang timbul ( < 2 menit)
 P: 20x/ menit O:
 Keadaan umum sedang
08:05 2. Melakukan pengkajian nyeri secara  Ekspresi wajah pasien meringis saat
daerah luka bakar digerakkan
komprehensif Tampak luka bakar pada daerah
punggung, abdomen kiri bawah ,
Menggunakan PQRST ekstremitas atas dan bawah
 Pasien dapat melakukan dengan
Hasil : baik tekhnik relaksasi nafas dalam
yang diajarkan
Pasien mengatakan nyeri pada daerah  TTV :
TD : 110/ 70 mmHg
punggung, abdomen kiri bawah, N : 80 kali/ menit
S : 36.6 0C
ektremitas atas dan bawah P : 20 kali / menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P : bila bergerak dan bertambah pada P: Lanjutkan intervensi
 Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi,
saat perawatan luka dan ganti verban durasi, intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
Q : Pedis dan seperti tertusuk- tusuk  Observasi adanya petunjuk
nonverbal dari ketidaknyamanan.
R : punggung, abdomen kiri bawah,
 Observasi tanda-tanda vital.
 Ajarkan penggunaan teknik non
ektremitas atas dan bawah
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
S: skala nyeri 4 ( NRS)
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat
 Penatalaksanaan pemberian
 T : hilang timbul (<3 menit) analgetik sesuai indikasi jika perlu.

09:30 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan.

Hasil: Wajah klien nampak meringis

09.35 4. Mengajarkan teknik non farmakologis :

teknik relaksasi napas dalam.

Hasil: setelah klien melakukan teknik

relaksasi nafas dalam klien tampak

rileks

09.40 5. Pemberian obat analgetik ketorolac

30 mg/ intravena

H: nyeri berkurang, klien tampak

rileks
 09.45 1. Memberikan informasi kepada pasien
2 Kerusakan dan keluarga mengenai prosedur yang S:
Selasa, harus diikuti selama perawatan
Integritas Hasil : Pasien dan keluarga memahami
06-02- bahwa selama dilakukan perawatan pasien
Kulit tidak bisa dikunjungi terlalu banyak
2019 didalam ruangan serta verban pada luka
tidak diganti setiap hari.
2. Melakukan perawatan luka dengan
10.00 Nacl 0.9% dan sabun yang
mengandung clorhexidine, diberikan  Verban di luka pada lengan dan tungkai
salep oxytetracyline
Hasil : Luka bakar derajat IIa dan IIb,
berwarna merah muda, tampak
mengering dan penyembuhan luka baik jaringanbelum teratasi
10.10 3. Memberikan posisi yang
mempertahankan tungkai dan
persendian untuk mencegah retraksi
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan
posisi kaki diluruskan dan posisi duduk  Lakukan perawatan luka
10.20 4. Memastikan keadekuatan asupan
nutrisi dan cairan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan dengan nafsu makannya dan
menghabiskan porsi dari RS serta
Jam 13.10 wita
 Pasien mengatakan mengalami luka
bakar pada daerah punggung, , abdomen
kiri bawah, kedua ektermitas atas dan
bawahsudah dilakukan pembersihan
luka.
O:
 Luka bakar masih basah pada bagian
punggung, lengan atas dan paha bagian
kanan dan kiri bawah
tampak bersih dan kering
A: Kerusakan integritas kulit dan
P: Lanjutkan intervensi
 Berikan informasi kepada pasien
mengenai prosedur yang harus diikuti
selama perawatan
 Kaji keadaan luka
 Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
 Berikan posisi yang mempertahankan
tungkai dan persendian untuk mencegah
retraksi
 pasien mengatakan minum air putih
sebanyak ± 2 botol aqua 1,5 liter setiap
10.25 harinya.
5. Memantau kondisi balutan
Hasil : Balutan tampak bersih dan
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
 Pantau kondisi balutan
 Berikan dukungan emosional selama
menjalani perawatan.

kering
11.15 1. Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan Jam 13.25 Wita
sesudah kontak dengan pasien. S :-
Selasa, Hasil : tangan tampak bersih dan bebas O : faktor resiko :
3 Resiko dari kuman  Tampak luka pada yang
06-02- 11.25 2. Mempertahankan tekhnik aseptic dibalut dengan verban
Infeksi selama perawatan.  Tampak pasien dijaga oleh
2019 Hasil : menggunakan handscon sekali
pakai dan membersihkan luka dengan satu orang
ciaran NaCl 0,9 % dan sabun yang  Tampak lingkungan sekitaran
mengandung clorhexidine, diberikan pasien bersih
salep oxytetracyline kemudian A: Risiko infeksi tidak terjadi
dikeringkan dengan kasa steril dan P : Pertahankan intervensi
mengolesi salep pada luka dengan  Cuci tangan sebelum dan
menggunakan hanscon steril. sesudah kontak dengan
11.40 pasien.
3. Penatalaksanaan pemberian antibiotik  Pertahankan tekhnik aseptik
Hasil : pemberian injeksi amikasin 1gr  Batasi jumlah pengunjung
via intravena di drip pada piggi bag  Bersihkan lingkungan secara
11.45 Nacl 100 cc dan tidak ada tanda alergi tepat setelah digunakan oleh
4. Mengganti peralatan perawatan per pasien.
pasien sesuai protokol institusi  Ganti peralatan perawatan per
 12.00 Hasil : Menggunakan spoit disposible
5. Meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan.
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan dengan nafsu makannya dan
menghabiskan porsi makannya serta
12.05 pasien mengatakan minum air putih
sebanyak 2 botol aqua setiap harinya.
6. Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala infeksi dan
pencegahan infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada petugas.
Hasil : keluarga pasien memahami
untuk selalu cuci tangan sebelum dan
12.10 setelah kontak dengan pasien
7. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Keluarga pasien hanya
berkujung pada jam besuk
2. Selasa 1. 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
25 Februari komprehensif S:
2020 Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyeri pada area luka
area luka
P : bila bergerak
pasien sesuai protokol institusi
 Tingkatkan asupan nutrisi dan
cairan.
 Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada
petugas.
 Penatalaksanaan pemberian
antibiotic (Amikasin 1 gr / 12
jam/ intravena)
Jam 13.00 Wita
bakar berkurang
P : bila digerakkan/ ganti verban
 Q : pedis seperti tertusk-tusuk
R : area luka bakar pada punggung,
ekstremitas atas dan bawah
S : skala nyeri 3(NRS)
08.05 T : hilang timbul ( < 1 menit)
2. Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal dari ketidaknyamanan.
Hasil : Ekspresi wajah pasien tampak
08.10 meringis bila bergerak
3. Mengobservasi tanda-tanda vital.
Hasil
TD : 120/ 80 mmHg
N : 86 kali/ menit
S : 38.7 0C
08.15 P : 20 kali / menit
4. Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri
(latihan napas dalam)
Hasil : Pasien tampak rileks setelah
melakukan relaksasi nafas dalam
08.20 5. Menganjurkan pasien untuk beristirahat
Hasil : Pasien tampak beristirahat di
tempat tidurnya sehingga dapat
menurunkan stimulasi dari luar
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : area luka bakar pada lengan kiri
S : skala nyeri 2 (NRS)
T : hilang timbul ( < 3 menit)
O:
 Keadaan umum sedang
 Ekspresi wajah rileks
 Tampak luka bakar pada wajah, lengan
dan tungkai
 TTV :
: TD : 110/ 80 mmHg
N : 84 kali/ menit
S : 36.7 0C
P : 20 kali/menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi,
durasi, intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus.
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
dari ketidaknyamanan.
 Observasi tanda-tanda vital.
 Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri
 Dukung istirahat/tidur
Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai
indikasi jika perlu.
2. 08.25 1.Memberikan posisi yang
mempertahankan tungkai dan persendian
untuk mencegah retraksi
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan
meletakkan bantal dibawah lutut dengan
posisi kaki diluruskan
08.30 2. Memantau keadaan balutan
Hasil : nampak balutan bersih
08.35 2. Memastikan keadekuatan asupan
nutrisi dan cairan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan dengan nafsu makannya dan
menghabiskan porsi makannya serta
pasien mengatakan minum air putih
sebanyak 2 botol aqua 1,5 liter setiap
harinya.
08.40 4. Memberikan dukungan selama
menjalani perawatan
Hasil : Pasien mengatakan akan menjalani
prosedur perawatan sesuai arahan petugas
kesehatan agar lukanya dapat sembuh
dengan baik dan segera pulang kerumah
dan kembali keJawa
Jam 13.25 Wita
S: -
O:
 Verban tampak bersih dan kering
A: Kerusakan integritas kulit dan jaringan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Berikan informasi kepada pasien
mengenai prosedur yang harus diikuti
selama perawatan
 Lakukan perawatan luka
 Kaji keadaan luka
 Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
 Berikan posisi yang mempertahankan
tungkai dan persendian untuk mencegah
retraksi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
 Pantau kondisi balutan
 Berikan dukungan emosional selama
menjalani perawatan.
3. 08.45 1. Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
Hasil : tangan tampak bersih dan bebes
dari kuman
08.50 2. Mempertahankan tekhnik aseptik
Hasil : Membersihkan conecta terlebih
dahulu dengan kapas alkohol sebelum
melakukan injeksi
09.00 3. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
Hasil : obat yang diberikan adalah
Amikasin 1 gr via intravena dan tidak
ada tanda alergi
09.05 4. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Pasien dijaga oleh satu orang
saja
Jam 13.40 Wita
S :-
O:
 Tampak luka pada yang dibalut dengan
verban
 Tampak pasien dijaga oleh satu orang
 Tampak lingkungan sekiytaran pasien
bersih
A: Risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.
 Pertahankan tekhnik aseptik
 Batasi jumlah pengunjung
 Bersihkan lingkungan secara tepat
setelah digunakan oleh pasien.
 Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
 Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan.
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada petugas.
Penatalaksanaan pemberian antibiotic
(Amikasin 1 gr / 12 jam/ intravena)
 Rabu, 1. 21.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam 07.00
26 Februari komprehensif S:
2020 Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyeri pada area luka
area luka bakar berkurang
P : bila bergerak P : bila digerakkan/ ganti verban
Q : pedis seperti tertusk-tusuk Q : seperti tertusuk-tusuk
R : area luka bakar pada punggung, R : area luka bakar pada lengan kiri
ekstremitas atas dan bawah S : skala nyeri 3 (NRS)
S : skala nyeri 2(NRS) T : hilang timbul ( < 3 menit)
T : hilang timbul ( < 1 menit) O:
21.05 2. Mengobservasi adanya petunjuk  Keadaan umum sedang
nonverbal dari ketidaknyamanan.  Ekspresi wajah rileks
Hasil : Ekspresi wajah pasien tampak  Tampak luka bakar pada wajah, lengan
meringis bila bergerak dan tungkai
21.10 3. Mengobservasi tanda-tanda vital.  TTV :
Hasil : TD : 120/ 80 mmHg
TD : 120/ 80 mmHg N : 86 kali/ menit
N : 84 kali/ menit S : 36.5 0C
S : 36,7 0C P : 20 kali/menit
P : 22 kali / menit A: Nyeri akut belum teratasi
21.15 4. Mengajarkan penggunaan teknik non P: Lanjutkan intervensi
farmakologi untuk mengurangi nyeri  Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi,
(latihan napas dalam) durasi, intensitas atau beratnya nyeri dan
Hasil : Pasien tampak rileks setelah faktor pencetus.
melakukan relaksasi nafas dalam
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
5. Menganjurkan pasien untuk
dari ketidaknyamanan.
21.20 beristirahat
 Observasi tanda-tanda vital.
Hasil : Pasien tampak beristirahat di
 Ajarkan penggunaan teknik non
 tempat tidurnya sehingga dapat
menurunkan stimulasi dari luar
2. 21.25 1. Memberikan posisi yang
mempertahankan tungkai dan
persendian untuk mencegah retraksi
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan
meletakkan bantal dibawah lutut
dengan posisi kaki diluruskan
21.30 2. Memantau keadaan balutan
Hasil : nampak balutan bersih
21.35 3. Memastikan keadekuatan asupan
nutrisi dan cairan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan dengan nafsu makannya dan
menghabiskan porsi makannya serta
pasien mengatakan minum air putih
21.40 sebanyak 2 botol aqua 1,5 liter setiap
harinya.
4. Memberikan dukungan selama
menjalani perawatan
Hasil : Pasien mengatakan akan
menjalani prosedur perawatan sesuai
arahan petugas kesehatan agar lukanya
dapat sembuh dengan baik dan segera
farmakologi untuk mengurangi nyeri
 Dukung istirahat/tidur
 Penatalaksanaan pemberian analgetik
sesuai indikasi jika perlu.
Jam 07.00
S: -
O:
 Verban tampak bersih dan kering
A: Kerusakan integritas kulit dan jaringan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Berikan informasi kepada pasien
mengenai prosedur yang harus diikuti
selama perawatan
 Lakukan perawatan luka
 Kaji keadaan luka
 Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
 Berikan posisi yang mempertahankan
tungkai dan persendian untuk mencegah
retraksi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
 Pantau kondisi balutan
 pulang kerumah dan kembali ke Jawa
21.45
3. 1. Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
21.50 Hasil : tangan tampak bersih dan bebas
dari kuman
2. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : keluarga mengatakan pasien
hanya dijaga oleh satu orang dan
pembesuk datang sesuai dengan jadwal
22.00 jam besuk
3. Membersihkan lingkungan pasien
Hasil : lingkungan sekitar pasien
tampak bersih dengan tidak meletakkan
barang bawaan disembarang temapt dan
menyimpan ditempat yang telah
22.05 disediakan
4. Mempertahankan tekhnik aseptik
22.10 Hasil : Membersihkan conecta terlebih
dahulu dengan kapas alkohol sebelum
melakukan injeksi
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
 Berikan dukungan emosional selama
menjalani perawatan.
Jam 07.00
S :-
O:
 Tampak luka pada yang dibalut dengan
verban
 Tampak pasien dijaga oleh satu orang
 Tampak lingkungan sekiytaran pasien
bersih
A: Risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.
 Pertahankan tekhnik aseptik
 Batasi jumlah pengunjung
 Bersihkan lingkungan secara tepat
setelah digunakan oleh pasien.
 Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
 Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan.
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang
22.15 Hasil : obat yang diberikan adalah tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
Amikasin 1 gr via intravena dan tidak melaporkannya kepada petugas.
22.20 ada tanda alergi  Penatalaksanaan pemberian antibiotic
6. Membatasi jumlah pengunjung (Amikasin1 gr / 12 jam/ intravena)
Hasil : Pasien dijaga oleh satu orang
saja
7. Meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan.
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan dengan nafsu makannya dan
menghabiskan porsi makannya serta
pasien mengatakan minum air putih
sebanyak 2 botol aqua setiap harinya.