RUMAH SAKIT PENDIDIKAN Nama :

KATOLIK WIDYA MANDALA No. RM :

Jl. Raya Kalisari Selatan No. I, Tanggal Lahir :
Pakuwon City Telp (031)96005299 Jenis Kelamin :
Ext. 10853 Surabaya
(mohon diisi atau tempelkan sticker)

Tanggal pengkajian :………………… Pukul :………… Ruang Rawat/ Unit Kerja:……...

ASSESSMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA
(Fomulir ini digunakan untuk pasien dewasa/ usia lanjut dan harus dilengkapi dalma waktu 24 jam
pertama pasien untuk masuk ruang rawat inap)

Tiba di Tanggal :………………………………. Jam :…………………….WIB

Ruangan
Cara Masuk o Jalan tanpa bantuan
o Jalan dengan bantuan
o Kursi roda
o Brankar
o Walker
o Lain-lain……………….
Asal Pasien o UGD
o Poliklinik
o Kamar bersalin
o Kamar bedah
o Rujukan

ALERGI/REAKSI
o Tidak ada alergi
o Alergi obat, sebutkan………………………….. Reaksi………………………………..
o Alergi makanan, sebutkan……………………... Reaksi……………………………….
o Alergi plester, sebutkan……………………….. Reaksi…………………………….....
o Alergi lainnya, sebutkan………………………. Reaksi……………………………….
ALAT MEDIK YANG DIPAKAI SAAT PENGKAJIAN
 Infus

Infus PumpIV Set Tranfusi Set

Nama cairan:
Jumlah pemberian:............ cc/..... jam
Jumlah tetesan:...................tpm

Lokasi pemasangan:

Alat bantu nafas

Nasal/masker sederhana :.......... lpm

Masker resevoir :...........lpm

Tracheostomy :

Ventilator :

Folley Chateter/ Three way Cahteter:

Nomer..................

Isi Balon.................

Warna Urine............

Jumlah....................

NasoGastricTube

Drain :

Nama :

Lokasi :

Pengeluaran : Jenis:........................... warna:.....................Jumlah:.......................

Lain- lain
Masalah Keperawatan :....................................

ALASAN MASUK RS (keluhan utama saat masuk RS):

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………….......
RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN/PERAWATAN SEBELUMNYA:
Pernah Dirawat:
o Tidak
o Ya, kapan………………….. Di mana:…………………………………..
Diagnosis…………………………………..
o Alat implant yang terpasang, sebutkan :……………………………...
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………
RIWAYAT PENYAKIT KELURGA:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………
RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Status Psikologis:
o Tenang
o Cemas
o Takut
o Marah
o Sedih
o Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan
ke…………………………………………………
o Lain-lain,
sebutkan…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:…………………..
Status mental:
 o Sadar dan orientasi baik
o Ada masalah perilaku,
sebutkan……………………………………………………….
o Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya:
…………………………………
o Tak dapat dinilai
Masalah Keperawatan:………………………………………..
Status social dan ekonomi:
1. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
o Baik
o Tidak baik
2. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
a. Nama:……………………………..
b. Hubungan:…………………………
c. Telepon:……………………………
3. Pekerjaan pasien :……………………………… Jaminan Kesehatan :
…………………………
Masalah Keperawatan:………………………………………
Status Pernikahan:
o Menikah
o Belum menikah
o Janda
o Duda
Status Spiritual:
1. Nilai kepercayaan:
o Tidak ada
o Ada, sebutkan:……………………………………………….
Masalah Keperawatan:………………………………………..
RIWAYAT PERAWATAN PASIEN:
Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)
ADL RUMAH RUMAH SAKIT
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan Frekuensi makan : .......x/hari Frekuensi makan : .......x/hari
Frekuensi minum :.......x/hari Frekuensi minum :.......x/hari
Jenis : Jenis :
- Nasi : - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum : - Minum/Infus :

Pantangan : Pantangan :

Kesulitan Makan / Minum : Kesulitan Makan / Minum :

Usaha Mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi kesulitan :

Pola eliminasi Buang Air Kecil: Buang Air Kecil:

Jumlah : Jumlah :
Warna : Warna :
Bau : Bau :
Masalah : Masalah :

Cara Mengatasi : Cara Mengatasi :

Buang Air Besar : Buang Air Besar :

 Jumlah : Jumlah :
Warna : Warna :
Bau : Bau :
Masalah : Masalah :

Cara Mengatasi : Cara Mengatasi :

Pola istrirahat tidur Lama tidur : Lama tidur :

Gangguan tidur : Gangguan tidur :

Cara mengatasi gangguan tidur : Cara mengatasi gangguan tidur :

Hal yang mempermudah tidur : Hal yang mempermudah tidur :

Hal yang mempermudah Hal yang mempermudah bangun

bangun : :

Pola kebersihan diri Mandi :…….x/hari Mandi :…….x/hari

Menggosok gigi :……….x/hari Menggosok gigi :……….x/hari
Mencuci rambut :……….x/hari Mencuci rambut :……….x/hari

Kebersihan kuku : Kebersihan kuku :

o Panjang o Panjang
o Pendek o Pendek
o Bersih o Bersih
o kotor o kotor

Masalah Keperawatan:……………………………………………………
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
Tekanan Darah : ……… mmHg Tekanan Darah : ……… mmHg
Nadi :……..x/menit Nadi :……..x/menit
Suhu :……..0C Suhu :……..0C
Respiratory Rate (RR) :……x/menit Respiratory Rate (RR) :……x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
o Kompos mentis
o Apatis
o Delirium
o Somnolen
o Sopor
o Koma
2. GCS : E :…… V :……. M :…….

Masalah Keperawatan:………………………………………………….
3. Kepala
a. Bentuk kepala : (simetris / tidak)
b. Ketombe : (ada / tidak)
c. Kotoran pada kulit kepala : (ada / tidak)
d. Pertumbuhan rambut : (rata / tidak)
e. Lesi : (ada/ tidak)
f. Nyeri tekan : (ya / tidak)
Masalah Keperawatan:……………………………………………………
4. Kulit
a. Warna kulit : (normal / tidak)
b. Turgor kulit : < 3 detik > 3 detik
c. Lesi : (ada / tidak)
d. Peradangan : (ada / tidak)

Masalah Keperawatan:…………………………………………….
5. Penglihatan
a. Bola mata : (simetris/tidak)
b. Pergerakan bola mata : (normal/tidak)
c. Pupil : (isokor/anisokor)
d. Refleks pupil terhadap cahaya : (+/-)
e. Kornea : (bening/tidak)
f. Konjungtiva : (anemis/tidak)
g. Sclera : (putih/ikterik)
h. Ketajaman melihat : (normal/tidak)

Masalah Keperawatan:…………………………………………….
6. Penciuman/hidung
a. Bentuk hidung :(simetris/tidak)
b. Fungsi penciuman : (baik/tidak)
c. Peradangan : (ada/tidak)
d. Polip : (ada/tidak)
7. Pendengaran/telinga
a. Bentuk daun telinga : (simetris/tidak)
b. Fungsi pendengaran : (baik/tidak)
c. Peradangan : (ada/tidak)
d. Serumen : (ada/tidak)
e. Cairan : (ada/tidak)
Masalah Keperawatan:…………………………………………….
8. Pengecapan/mulut
a. Bibir : pucat sianosis kering pecah lembab
b. Gusi : (berdarah/tidak)
c. Gigi : bersih karies kotor
d. Tonsil : (peradangan/tidak)
e. Lidah : (tremor/tidak), (kotor/tidak)
f. Fungsi pengecapan : (baik/tidak)
g. Mukosa mulut : kering lembab
h. Gangguan bicara : (ada/tidak)
i. Kebersihan mulur : : Bersih  Candidiasis Halitosis Stomatitis
Caries Tumor

Masalah Keperawatan:…………………………………………….
9. Leher
a. Kelenjar tiroid : (ada/tidak)
b. Kelenjar getah bening : (ada/tidak)
c. Parotitis : (Ada/tidak)
d. Tortikolis : (ada/tidak)
e. Benjolan/massa : (ada/tidak)
f. Kekakuan pada leher : (ya/tidak)
g. Nyeri tekan : (ada/tidak)
h. Pergerakan leher (ROM): (fleksi/tidak), (ekstensi/tidak), (rotasi/tidak), (lateral/tidak)
i. Ovula : (simetris/tidak)
j. Kedudukan trakea : (normal/tidak)

Masalah Keperawatan:…………………………………………….
10. Dada/pernapasan
1) Inspeksi
a. Bentuk dada : simetris funnel chest pigeon chest
Barrel chest t flail chest
 b. Tipe pernapasan : perut dada biot kusmaul
Cheyne stroke
c. Otot bantu napas : (ada/tidak)
Jika ada: retraksi interkostalis
Supraklavikula
Subkostalis
Suprasternalis
Sternakleidomastoideus
d. Ekspansi paru : simetris asimetris flail chest
e. Tanda distress napas : Nafas Cuping Hidung Retraksi Intercosta: Ringan
Sedang Berat  Pursed Lips Breathing
2) Palpasi :  Tumor Krepitasi
3) Auskultasi
a.  Vesiculer Area :.................
b.  Bronkovesikuler Area :.................
c. Bronchial Area :.................
d.  Ronchi: + / - Area :..................
e.  Wheezing : + / - Area :..................
f. Lain- Lain:............ Area :..................
4) Perkusi

 Sonor Hipersonor Redup/Pekak

Lokasi : .....................................................................................................

5) SpO2 :.....................%

Masalah Keperawatan:…………………………………………….
11. Abdomen
a. Bentuk : (simetris/tidak), (datar/tidak)
b. Nyeri tekan pada epigastrik : (ada/tidak)
c. Peristaltic usus : ................x/menit
d. Nyeri tekan daerah suprapubik : (ada/tidak)
e. Oedem : (ada/tidak)
Masalah Keperawatan:…………………………………………….
12. Reproduksi (wanita)
a. Genitalia eksterna : (radang/tidak),(lesi/tidak)
b. Siklus menstruasi : (teratur/tidak)
c. Lama haid : .............
d. Sifat haid : (sedikit/banyak), (gumpal/encer)
e. Pengeluaran cairan : (ada/tidak)
Jika ya: warna :............ konsistensi :.............
f. Keikutsertaan KB : (pernah/belum pernah)

Jika ya:  IUD Kondom Susuk

MOW Pil Suntik

Alamiah

13. Reproduksi (pria)

a. Penis : (bersih/kotor)
b. Testis : (desensus/undesensus)
c. Skrotum :.....................................
d. Phimois :.....................................
e. Keikutsertaan KB : (pernah/belum pernah)

Jika ya:  IUD Kondom Susuk

MOW Pil Suntik

Alamiah

f. Kondom :  Alamiah  MOP

Masalah Keperawatan:…………………………………………….
14. Ekstremitas atas/bawah
a. Pembatasan gerak : (ada/tidak)
b. Oedem : (Ada/tidak)
c. Varises : (Ada/tidak)
d. Tromboplebitis : (ada/tidak)
e. Nyeri sendi : (Ada/tidak)
f. Kemerahan : (ada/tidak)
g. Tanda-tanda infeksi : (ada/tidak)
h. Kelemahan tungkai : (ada/tidak)
i. Skala kekuatan otot :
 j. ROM : (aktif/pasif)

Masalah Keperawatan:…………………………………………….
DATA PENUNJANG

Di rumah

Pemeriksaan laboratorium/radiologi (jika ada)

Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam Hasil pemeriksaan Nilai Kesimpulan

pemeriksaan Normal

Laboratorium darah

Laboratorium urin

Radiologi

Pemeriksaan lain

Terapi Medis (jika ada)

Nama Dosis Frekuensi Cara Indikasi Kontraindikasi Efeksamping Keterangan

obat pemberian

Di rumah sakit

Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam Hasil pemeriksaan Nilai Kesimpulan

pemeriksaan Normal

Laboratorium darah

Laboratorium urin

Radiologi
 Pemeriksaan lain

Terapi medis

Nama Dosis Frekuensi Cara Indikasi Kontraindikasi Efeksamping Keterangan

obat pemberian

Masalah Keperawatan:………………………………………………………

Perawat yang mengkaji

(………………………)

Rumusan Diagnosa
No Hari , Tanggal & Diagnosa Keperawatan Ttd
Jam

Analisa Data
 ANALISA DATA
N
MASALAH
O
DS DO ETIOLOGI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan
Hari Rencana Perawatan Tt
No
/ Tujuan dan d
Dx Intervensi Rasional
Tgl Kriteria Hasil
Observasi:

Trapeutik:
1)

Edukasi :
1)
 Kolaborasi
1)

NO HARI, DIAGNOSA IMPLEMENTASI TTD

TANGGAL & KEPERAWATAN
JAM
Observasi :
1.
2.
3.
Terapeutik :
1.
2.
3.
Edukasi :
1.
2
3.
Kolaborasi :
1.
2.
3.
 Observasi :
1.
2.
3.
Terapeutik :
1.
2.
3

Edukasi :
1.
2.
3.
Kolaborasi :
1.
2.
3.

.          Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl No Evaluasi
No TTD
Jam Dx Data Subyektif Assigment Plan
1) 1)

Data Obyektif
1)

Data Subyektif Assigment Plan TTD

1) 1) 1)

Data Obyektif
1)