KONSEP DOKUMENTASI

A.PENGERTIAN
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut kozier (2004) adalah laporan baik
komunikasi secara lisan,tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan imformasi
kepada orang lain.
Meupakan imformasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien dan semua
kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh keperawatan yang di lakukan oleh perawat
(fisbach,1991).
Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari dari kegiatan yang
dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan keperawatan kepada klien.Dokumentasi
keperawatan mempunyai porsi besar dari catatan klinis klien yang mengimformasikan faktor
tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan di samping itu dokumentasi
dijadikan sebagai wahana komunikasi dan kordinasi atau profesi (interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengugnkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan

B.MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bisa dari berbagai aspek antara
lain adalah:
1. Hukum.
Bila terjadi suatu masalah yamg berhubungan dengan profesi keperawatan,dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi diperlukan sewaktu
waktu.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencacatan data klien yang lengkap dan akurat,akan memberikan kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien.dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan monitor melalui
catatan yang akurat .
3. komunikasi
dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadsap masalah yang berkaitan
dengan klien.perawat atau tenaga kesehatan lin akan bisa meihat catatan yang ada dan sebagai
alat komunikasi yang di jadikan pedoman memberikan asuhan keperawatan
4. keuangan
 semua tindakan keperawatan yang perlu yang belum, sedang dan telah di berikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.

5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa
atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan mengandung imformasi yang dapat di jadikan sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejaih mana peran dan fungsi keperawatan
dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.

C. TUJUAN DOKUMENTASI
1) Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang di komunikasikan secara akurat dan lengkap dapat di gunakan untuk:
membantu kordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b) mencegah imformasi yang berulang terhadap pasien atau tim anggota kesehatan
atau mencegah tumpang tindih,bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dan memberikan asuhan keperawatan pada
pasien
c).membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya maka
perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan tehadap klien. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang
diberikan dan kaitannya dengsn aspek hukum yang dapat di jadikan settle concern.,artinya
dokumentasi dapat di gunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelyanan yang diterima
secara hukum.
3. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa
Mendatang ,baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
 Dokumentasi asuhan keperawatan yang di laksanakan secara baik dan benar dan akan membantu
para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetrahuan dan membandingkannya, baik tewori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Imformasi yang di tulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.
Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga
melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan keperawatan yang aman
efektif dan etis.
6. sebagai jaminan kualitas pelayan kesehatan
Melalui dokumentasi yang di lakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuahan keperawatan
yang berkualitas dapat di capai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi
yang kontinu, akurat dan rutin baik yang di lakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN