KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp/Fax. (0331) 323450 Jember

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

1. Nama : Annisah Dwi Intan Firdausi Nuzula

2. N I M : 162310101166
3. Tanggal ujian skripsi : 21 Januari 2020

Persyaratan yang harus dilengkapi

No Kelengkapan Checklist
Mengisi Dokumentasi Kelulusan di Bagian Akademik F.Kep
Universitas Jember melalui sister.unej.ac.id bersama
operator fakultas dengan membawa file foto berwarna
Melengkapi dokumen di Bagian Akademik F.Kep Univ. Jember
- KRS & LHS semester 1 s.d terakhir @ sebanyak 1 lembar
- foto copy ijasah SD sebanyak 1 lembar
- foto copy ijasah SMP sebanyak 1 lembar
- foto copy ijasah SMA sebanyak 3 lembar
- foto copy ijasah D3 sebanyak 3 lembar (bagi mawa AJ)
Pas foto hitam putih ukuran 4x6 sebanyak 12 lembar
Ket : berdasi, jas warna terang & kertas doff
Mengisi Buku Induk Kelulusan dengan membawa foto
berwarna sebanyak 1 lembar
Fotocopy bukti bebas SPP atau slip pembayaran SPP terakhir
sebanyak 1 lembar
Bukti bebas tanggungan Fakultas

Jember, Februari 2020

(Annisah Dwi Intan Firdausi Nuzula)

NIM 162310101166
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp/Fax. (0331) 323450 Jember

BUKTI BEBAS TANGGUNGAN

Sebagai Kelengkapan Berkas Yudisium di Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Periode IV Tahun Akademik 2019/2020, bersama ini kami sampaikan isian permohonan
bebas tanggungan atas nama :

Nama : Annisah Dwi Intan Firdausi Nuzula

NIM : 162310101166

Tanda
No Bagian Bebas Tanggungan
tangan
1 (satu) Bendel Skripsi &
1 DPU
Softcopy/CD
1 (satu) Bendel Skripsi &
2 DPA
Softcopy/CD
3 Laboratorium Penggunaan Lab dan Alat
a. 1 (satu) Bendel Skripsi & Softcopy
4 Bagian Akademik b. Bebas Administrasi
c. Buku Konseling Mahasiswa
5 Bagian Keuangan Bebas Administrasi

6 Bagian Kemahasiswaan Bebas Administrasi

7 Bagian Umum dan Perlengkapan Peminjaman Alat

8 Ruang Baca 1(satu) Bendel Skripsi

Demikian atas segala perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kasie Tata Usaha

R. Nur Rahmad, S.Sos

NIP. 19731128 200212 1 002