No : FM-00-SHE-016
FORM
Nama Project/Site
n
Tanggal Pembuatan
Alat Pelindung Diri yang diperlukan :
No Urutan Aktivitas
1 Menaiki Motor
2 Mengendarai Motor
3 Memasuki Area Depo
Tgl.Terbit
JOB SAFETY ANALYSIS
: Depo Somber
: 22-07-2019
Safety Shoes, Helm,Safety Glasses, Dust Mask
Potensi Bahaya
1.1Terjatuh,Tersandung atau
terpeleset
2.1 Menabrak/Ditabrak saat
jalanan padat ,Tersenggol
kendaraan lain
2.2 Jatuh saat berbelok
2.3 Terjatuh pada jalanan
menanjak/tertabrak
2.4 Terjatuh pada jalanan
menurun
2.5 Melewati jalur berlubang
2.6 Terpapar debu saat
melewati kawasan industri
2.7 Melewati jalan Berpasir
3.1 Tertabrak truk /unit yang
melintas
3.2 Terpapar suara bising
: 25-04-07
Revisi : 00
Halaman : 1 of 2
Departemen/Bagian : Plant
Perjalana Menuju Depo
Lokasi/Jenis Pekerjaan*)
Tindakan Pengendalian Penanggung Jawab
1.1.1 Berhati-hati dan memperhatikan pijakan Diri Sendiri
2.1.1 Memelankan kendaraan dan menjaga jarak
Diri Sendiri
2.1.2 Melihat keadaan sekitar
2.2.1 Berhati-Hati
Diri Sendiri
2.2.2 Menurunkan Kecepatan
2.3.1 Berhati-Hati
Diri Sendiri
2.3.2 Memperhatikan Lajur yang berlawanan
2.4.1 Mengatur kecepatan
Diri Sendiri
2.4.2 Memperhatikan area sekitar
2.5.1 Mengurangi kecepatan
Diri Sendiri
2.5.2 Memperhatikan jalan
2.6.1 Menggunakan dust mask saat berkendara Diri Sendiri
2.7.1 Menggunakan ban sesuai dengan standar
Diri Sendiri
2.7.2 Berhati-hati
3.1.1Berhati-hati
3.1.2 Mengurangi Kecepatan
Diri Sendiri
3.1.3 Menghindari posisi Blind Spot dari
supir/operator
3.2.1 Menggunakan Ear Plug / Penutup Telinga Diri Sendiri
 No : FM-00-SHE-016
FORM Tgl.Terbit : 25-04-07
JOB SAFETY ANALYSIS Revisi : 00
Halaman : 2 of 2

4.1.1 Mengurangi kecepatan

4 Parkir Kendaraan 4.1 Menabrak Diri Sendiri
4.1.2 Berhati-hati
4.2 Jatuh 4.2.1 Pastikan kendaraan terparkir dengan benar Diri Sendiri

*) = Coret yang tidak perlu

Dianalisa oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Nama SN Paraf Nama SN Paraf Nama SN Paraf
Muhammad Rizky
Fauzi