LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA

PEMERIKSAAN EKG

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Bobot Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1. Anamnesis 2
2. Persiapan probandus/pasien 1
a. Bila menggunakan perhiasan/logam supaya dilepas
b. Dokter meminta ijin pasien membuka baju bagian dada
c. Dokter meminta pasien tidur terlentang, posisi dokter di kiri
pasien
d. Pasien diusahakan bernafas tenang, selama proses
perekaman tidak boleh bicara
e. Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
f. Bersihkan daerah yang akan dipasang elektroda dengan
kapas beralkohol
g. Oleskan pasta EKG pada elektroda
2. Pasang Lead standart dan lead tambahan 2
3. Pasang Lead prekordial/ dada 3
a) Pasang lead V1
b) Pasang lead V2
c) Pasang lead V3
d) Pasang lead V4
e) Pasang lead V5
f) Pasang lead V6
4. Lepas lead standart maupun precordial bersihkan sisa pasta 1
EKG dengan kapas beralkohol dan cuci tangan sesudah
pemeriksaan
5. Aspek profesionalisme 0 1 2 3 4
SKOR TOTAL

Keterangan :

0 tidak dilakukan sama sekali atau dilakukan tetapi salah

1 dilakukan tidak sempurna
2 dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan)

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = .................................

22

Umpan Balik dari Penguji

 
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
INTERPRETASI EKG

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tanda tangan : …………………………….

No Aspek Ketrampilan yang Dinilai Bobot Skor

0 1 2
1. Frekuensi denyut jantung 3
2. Irama jantung 3
3. Gelombang P 3
4. PR Interval 3
5. PR Segmen 3
6. QRS kompleks 3
7. Gelombang Q 3
8. ST Segmen 3
9. Gelombang T 3
10. QT interval 3
11. Posisi jantung bidang frontal/axis sagital 3
12. Posisi jantung bidang horizontal/axis longitudinal 3
13. Kesimpulan interpretasi 3

Keterangan :

0 tidak dilakukan sama sekali atau dilakukan tetapi salah

1 dilakukan tidak sempurna
2 dilakukan dengan sempurna,

NB : bila aspek tidak dilakukan mahasiswa karena tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan, item penilaian dikosongkan. Pembagi disesuaikan dengan item yang
dinilai (ITEM YANG DINILAI HANYA 5 ITEM DARI 12 ITEM)

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ..........................

30

Umpan Balik dari Penguji

 