DOPS Anak
DOPS Anak
(DOPS)
Nama : Tanggal :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam 3
2. Memperkenalkan diri 3
3. Menjelaskan tujuan dan tindakan 3
4. Menyiapkan alat tulis, kertas dan form Denver II 3
B. FASE KERJA
1. Menghitung usia kronologis dengan benar 8
2. Kemampuan anak sector Personal social (3) 9
3. Kemampuan anak sector Bahasa (3) 9
4. Kemampuan anak sector Motorik Kasar (3) 9
5. Kemampuan anak sector Motorik Halus (3) 9
6. Skoring pada format Denver II 10
7. Interpretasi Denver II 15
C. FASE TERMINASI
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dengan benar 6
2. Berpamitan 2
D. PENAMPILAN KERJA
1. Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2. Ketelitian selama tindakan 3
3. Terciptanya hubungan terapeutik 2
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam/ menyapa klien 3
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 3
4. Menjelaskan langkah prosedur 3
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
4. Mencuci tangan 3
B. FASE KERJA
1. Mengukur jumlah makanan cair 2
2. Mengukur kehangatan makanan cair 2
3. Memasang perlak pengalas pada dada pasien 4
4. Melakukan residu test: aspirasi dari lambung 5
menggunakan spuit
5. Mengatur posisi pasien kepala fleksi 5
6. Memasang klem pada selang sonde 4
7. Menempatkan corong setinggi sekitar 20 cm di atas 5
muka pasien
8. Posisi corong diantara pasien dan perawat 5
9. Menuangkan air matang ke corong secara perlahan 8
10. Menuangkan makanan cair ke corong secara 8
perlahan
11. Menuangkan air matang ke corong secara 8
perlahan ( membilas )
12. Memasang klem pada selang sonde 5
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan klien 2
2. Melakukan evaluasi tindakan 3
3. Merapikan alat 2
4. Mencuci tangan 3
5. Berpamitan 2
D. PENAMPILAN KERJA
1. Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3. Ketelitian selama tindakan 3
4. Keamanan klien selama melakukan tindakan 3
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam/ menyapa klien 2
2. Memperkenalkan diri 3
3. Menjelaskan tujuan tindakan 3
4. Menjelaskan langkah prosedur 3
5. Melibatkan keluarga/ kontrak 2
4. Mencuci tangan dengan benar 3
B. FASE KERJA
1. Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui letak 10
sekret
2. Mengatur posisi anak sesuai daerah sekret 10
3. Memasang alas/ perlak dan bengkok ( di pangkuan 2
ibu dengan posisi duduk )
4. Mengoles dan memijat daerah yang akan dilakukan 8
prosedur
5. Melakukan claping dengan cara tangan perawat 13
menepuk punggung pasien secara benar
6. Menampung lendir dalam bengkok berisi 5
desinfektan
7. Membersihkan mulut dengan tissue 5
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan klien 2
2. Melakukan evaluasi tindakan 5
3. Merapikan alat 2
4. Mencuci tangan dengan benar 3
5. Berpamitan 2
D. PENAMPILAN KERJA
1. Ketenagan selama melakukan tindakan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
3. Ketelitian selama tindakan 5
4. Keamanan klien selama melakukan tindakan 5
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam/ menyapa klien 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 5
4. Menjelaskan langkah prosedur 4
B. FASE KERJA
1. Tanyakan kesiapan pasien 5
2. Mencuci tangan dengan benar 5
3. Sambung selang masker oksigen dengan 7
humidifier
4. Atur posisi pasien semi fowler 9
5. Buka flowmeter dengzn ukuran sesuai yang 7
diinstruksikan dan pastikan ada aliran O2 ( test
dengan menggunakan punggung tangan )
6. Pasang masker dengna dialasi kassa 10
7. Merapikan klien 7
8. Tanyakan kenyamanan pasien ( anak ) 7
9. Mencuci tangan dengan klien 5
C. FASE TERMINASI
1. Evaluasi tindakan 5
2. Berpamitan dengan klien 5
D. PENAMPILAN KERJA
1. Ketenagan selama melakukan tindakan 5
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
3. Ketelitian selama tindakan 5
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam/ menyapa klien 3
2. Memperkenalkan diri 3
3. Menjelaskan tujuan tindakan 5
4. Menyiapkan alat 3
5. Mencuci tangan 3
B. FASE KERJA
1. Menutup sampiran/ jendela 5
2. Memasang pengalas di bawah tubuh bayi 5
3. Melepaskan pakaian bayi 5
4. Memasang selimut mandi 5
5. Mencelupkan waslap/ handuk kecil ke waskom dan 15
mengusapkannya ke seluruh tubuh
6. Melakukannya tindakan di atas beberapa kali 6
7. Mengkaji perubahan suhu tubuh setiap 15 – 20 10
menit ( komunikasikan secara verbal )
8. Menghentikan prosedur bila suhu tubuh mendekati 5
normal
9. Mengeringkan tubuh dengan handuk 5
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi 5
2. Mencuci tangan 3
3. Berpamitan 3
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketenagan selama melakukan tindakan 3
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
3. Ketelitian selama tindakan 3
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Ya Tidak
A ALAT
1. Stetoskop 2
2. Pita sentimeter 2
3. Alat tulis 2
B TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2. Mencuci tangan 2
3. Membawa alat ke dekat pasien 2
C TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 4
keluarga/ klien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 2
dilakukan
D TAHAP KERJA
1. Mengatur posisi pasien ( kaki di tekuk ) 8
2. Membebaskan daerah abdomen 8
3. Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien 8
4. Melakukan auskultasi : 4 quadran ( sebelum 10
palpasi/ perkusi )
5. Melakukan palpasi : epigastrium, lien, hepar 10
6. Melakukan pemeriksaan turgor kulit 10
7. Melakukan perkusi : 4 quadran/ umbilikus ke lateral 10
8. Mengukur lingkar perut 6
E TAHAP TERMINASI
1. Merapikan alat 2
2. Berpamitan dengan klien 2
3. Membereskan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Ya Tidak
A ALAT
1. Penlight 2
2. Alat tulis 2
B TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2. Mencuci tangan 2
3. Membawa alat ke dekat pasien dengan benar 2
C TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 4
keluarga/ klien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 2
dilakukan
D TAHAP KERJA
1. Mengatur posisi pasien 2
2. Melakukan inspeksi daerah kepala dengan seksama 6
3. Manarik konjungtiva palpebra (bawah) untuk 10
periksa konjungtiva
4. Menarik konjungtiva bulbi (atas) untuk periksa 10
sklera
5. Melakukan pemeriksaan refleks pupil 12
6. Memeriksa mulut, gigi pasien dan tenggorokan 12
7. Memeriksa hidung pasien 10
8. Memeriksa telinga pasien 10
E TAHAP TERMINASI
1. Merapikan alat 2
2. Berpamitan dengan klien 2
3. Membereskan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Ya Tidak
A ALAT
1. Stetoskop 2
2. Alat tulis 2
B TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2. Mencuci tangan 2
3. Membawa alat ke dekat pasien dengan benar 2
C TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 4
keluarga/ klien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 2
dilakukan
D TAHAP KERJA
1. Mengatur posisi pasien 2
2. Membebaskan daerah dada pasien 6
3. Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien 10
4. Melakukan auskultasi : insiprasi dan ekspirasi 12
secara sistematis
5. Melakukan auskultasi bunyi jantung ( 5 titik ) 12
6. Melakukan palpasi : fokal fremitus 10
7. Melakukan palpasi : ekspansi dada 10
8. Melakukan perkusi batas jantung dan kondisi paru 10
E TAHAP TERMINASI
1. Merapikan alat 2
2. Berpamitan dengan klien 2
3. Membereskan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
JUMLAH 100
……………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Ya Tidak
A ALAT
1. Form penilaian Denver II 4
2. Kotak berisi alat-alat bantu tes 6
B TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan kontrak waktu 2
2. Menyiapkan alat termasuk mengisi data pemeriksa 4
dan klien/ pasien pada form penilaian Denver II
3. Mencuci tangan 2
C TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien 2
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 6
3. Menanyakan kesetujuan/ kesiapan pasien/ klien 6
dan orang tua/ pengasuh
4. Mempersiapkan lingkungan tempat pemeriksaan 6
D TAHAP KERJA
1. Memberi petunjuk pada klien/ orang tua/ pengasuh 10
cara melakukan tes kemudian meminta klien/
pasien untuk melakukannya ATAU orang tua/
pengasuh untuk menjawab pertanyaan
2. Melakukan tes dari mulai item yang paling mudah 6
3. Melakukan tes secara urut dari item yang 6
menggunakan sedikit energi
4. Memberi pujian pada anak bila dapat melakukan 6
tes
5. Menuliskan skor pada form Denver II setiap satu 6
tindakan tes
6. Menyimpulkan hasil tes setelah menyelesaikan 12
minimal 3 tindakan tes tiap sektor
7. Menyampaikan hasil pemeriksaan dengan benar 6
E TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan 2
2. Berpamitan dengan klien/ orang tua/ pengasuh 2
3. Membereskan dan mengembalikan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Ya Tidak
A PERSIAPAN
a. Satpel lengkap dan sistematis 8
b. Media sesuai sasaran, tujuan dan materi 8
c. Mempersiapkan klien/ keluarga dan lingkungan 5
d. Menguasai materi 9
B PELAKSANAAN
a. Mengulang kontrak waktu 6
b. Menjelaskan tujuan 5
c. Menjelaskan penyampaian materi sesuai tujuan 10
d. Ketepatan penggunaan media 5
e. Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 5
C EVALUASI
a. Melakukan evaluasi pada klien dan keluarga 10
b. Hasil evaluasi sesuai dengan tujuan 5
c. Waktu efisien 5
D PENAMPILAN
a. Kreatifitas tinggi 6
b. Ketelitian selama memberikan penkes 7
c. Ketenangan selama penkes 6
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
Nama : Tanggal :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Ya Tidak
A ALAT
1. Set nebulizer 1
2. Obat bronkodilator 1
3. Bengkok 1
4. Tissue 1
5. Aquades 1
6. Spuit 5 cc 1
B TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2. Mencuci tangan 2
3. Menempatkan alat ke dekat pasien dengan benar 2
C TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 4
keluarga/ klien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 2
dilakukan
D TAHAP KERJA
1. Mengatur pasien dalam posisi duduk 5
2. Menempatkan meja/ troly di depan pasien yang 5
berisi set nebulizer
3. Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran 10
4. Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik 10
5. Memasukkan obat sesuai dosis 10
6. Memasang masker pada pasien 10
7. Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas 10
dalam sampai obat habis
8. Membersihkan mulut dan hidung dengan tissue 10
E TAHAP TERMINASI
1. Merapikan alat 2
2. Berpamitan dengan klien 2
3. Membereskan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
________________________________________________________________________
Nama : Tanggal :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Ya Tidak
A Evaluasi Persiapan:
1. Menyiapkan format MTBS 3
2. Menguasai materi MTBS:
a. Macam-macam penyakit yang termasuk
3
kasus MTBS
b. Mengenal tanda-tanda bahaya umum 4
c. Mengenal tanda-tanda klasifikasi penyakit 5
dengan tepat
d. Menyebutkan tindakan sesuai dengan
4
klasifikasi penyakit
e. Menyebutkan waktu kunjungan ulang
3
dengan tepat
3. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan (termometer,
stopwatch, gelas+air, sendok, stetoskop, 3
timbangan)
B Evaluasi Hasil:
1. Kelengkapan data sesuai format 25
2. Ketepatan klasifikasi penyakit berdasarkan data 25
3. Ketepatan tindakan sesuai klasifikasi 25
JUMLAH 100
………………………
Penguji,
………………………
Nama : Tanggal :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
Ya Tidak
A ALAT
1. Rancangan program bermain yang lengkap dan 6
sistematis
2. Alat bermain sesuai dengan umur/ jenis kelamin 4
dan tujuan
B TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan kontrak waktu 4
2. Mengecek kesiapan klien/ pasien 6
3. Menyiapkan alat 4
4. Mencuci tangan 2
C TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam kepada pasien dan menyapa 2
nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 6
3. Menanyakan kesetujuan/ kesiapan pasien/ klien 2
D TAHAP KERJA
1. Memberi petunjuk pada pasien/ klien anak cara 6
bermain
2. Mempersilakan anak untuk melakukan permainan 4
3. Memotivasi keterlibatan pasien/ klien dan keluarga 6
4. Memberi pujian pada anak bila dapat melakukan 6
5. Mengobservasi emosi, hubungan interpersonal, 6
psikomotor
6. Meminta anak menceritakan apa yang dilakukan/ 6
dibuatnya
7. Menanyakan perasaan pasien/ klien anak setelah 6
bermain
8. Menanyakan perasaan dan pendapat keluarga 4
tentang permainan
E TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan 6
2. Berpamitan dengan pasien/ klien 2
3. Membereskan dan mengembalikan alat 4
4. Mencuci tangan 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 6
keperawatan
JUMLAH 100
……………………
Penguji,
………………………
CONTOH
A. TUJUAN
1. Tujuan Instruksional Umum ( TIU )
Setelah diajak bermain diharapkan anak dapat melanjutkan tumbuh kembangnya,
mengembangkan aktifitas dan kreatifitas melalui pengalaman bermain, dan beradaptasi
efektif terhadap stress karena penyakit dan dirawat
B. PERENCANAAN
1. Jenis Program Bermain
Mewarnai gambar dengan pensil warna/ spidol/ pantel pada kertas gambar yang telah
tersedia
2. Karakteristik Permainan
a. Melatih motorik halus
b. Melatih kesabaran dan ketelitian
3. Karakterisitik Peserta
a. Usia 3 – 6 tahun
b. Jumlah peserta 2 – 4 anak dan didampingi orang tua
c. Keadaan umum mulai membaik
d. Klien dapat duduk
e. Peserta kooperatif
4. Metode : Demonstrasi
C. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Persiapan 5 menit
a. Menyiapkan ruangan
b. Menyiapkan alat
c. Menyiapkan peserta
2. Pembukaan 5 menit
a. Perkenalan dengan anak dan keluarga
b. Anak yang akan bermain saling berkenalan
c. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Kegiatan 20 menit
a. Anak diminta untuk memilih gambar yang ingin diwarnai yang sudah tersedia
b. Kemudian anak dianjurkan untuk mewarnai gambar dengan warna yang disukai
c. Setelah selesai mewarnai gambar, anak dibantu untuk melubangi bagian atas kertas
gambar
d. Dipasang benang sepanjang ± 10 cm pada bagian atas yang dilubangi
e. Gantungkan hasil mewarnai gambar di dekat tempat tidur anak
4. Penutup 5 menit
Memberikan reward pada anak atas hasil karyanya
.............................. ............................