MATRIK KREDENSIALING PELAYANAN KEMOTERAPI

RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR

Surat Ijin Praktek (SIP) Surat Tanda Registrasi (STR) Sertifikat Kompetensi/Sertifikat Pelatihan
NO ITEM PENILAIAN Keterangan
Ada/Tidak Nomor Masa Berlaku Ada/Tidak Nomor Masa Berlaku Ada/ Tidak Nomor Penjabaran Kompetensi Masa Berlaku

SK Tim Onkologi yang berwenang meresepkan obat sitostika atau SK 1. Agar diisi dengan SIP, STR, serta
Tim Cancer/Tumor Board (terdapat Dokter Subspesialis Hematologi- sertifikat-sertifikat pelatihan yang
diikuti 2. Agar
Onkologi Medik (Sp.PD-KHOM), Dokter Subspesialis Bedah Onkologi
(Sp.B-Onk) dilampirkan dalam bentuk softcopy
a
1. dr. I Putu Arya Dharma, Sp. B (Onk) ada
2. dr……………………………..
dst
1. Agar diisi dengan SIP, STR, serta
Perawat onkologi yang sudah memperoleh pelatihan khusus
sertifikat-sertifikat pelatihan yang
diikuti 2. Agar
b
1. Ns. I Gde Wayan Bayu Wisastrawan S.Kep ada 41/33/287/DU/DPMPTSP/2018 9 September 2021 Ada 170171116-1201888 9 September 2021 Ada dilampirkan dalam bentuk softcopy
2. ……………………………..
dst
Apoteker khusus untuk kemoterapi 1. Agar diisi dengan SIPA, STRA,
serta sertifikat-sertifikat pelatihan
1. …………………………….. yang diikuti 2.
c Agar dilampirkan dalam bentuk
2. …………………………….. softcopy
dst
dilampirkan dalam bentuk foto
fasilitas peracikan obat kemoterapi
d Fasilitas peracikan obat kemoterapi (Laminary Flow) ada Penanggung Jawab : Apoteker …………………… (Laminary Flow)

dilampirkan dalam bentuk foto per

Ruangan peracikan kemoterapi per step by step alur kemoterapi (ruang ruangan sesuai alur
e Tidak Ada
persiapan, ruang ganti, ruang rekonstitusi dll)

dilampirkan dalam bentuk foto

ruang isolasi pasien kemoterapi
f Ruangan Isolasi untuk Pasien Kemoterapi Ada Ruang :331 Penanggung Jawab : Ni Kadek Widiagustiningsih

dilampirkan dalam bentuk foto

ruang rawat inap pasien kemoterapi
g Ruangan Rawat Inap untuk Pasien Kemoterapi Ada : 2 Bed Ruang :334 Penanggung Jawab : Ni Kadek Widiagustiningsih

dilampirkan dalam bentuk foto

Ada : 2 Bed dan 1 ruang ODC pasien kemoterapi
h Ruangan ODC untuk Pasien Kemoterapi Ruang :334 Penanggung Jawab : Ni Kadek Widiagustiningsih
Sofa

i Surat Ijin Pengelolaan Limbah Kemoterapi Nomor : ………………………….., Masa berlaku : ……………………….
dilampirkan dalam bentuk softcopy

j SOP untuk penyimpanan, pengelolaan, dan penatalaksanaan kemoterapi Ada dilampirkan dalam bentuk softcopy

dilampirkan dalam bentuk softcopy,

k Surat pernyataan komitmen pelayanan kemoterapi Ada disusulkan aslinya (format
terlampir)
diiisi sesuai data faskes
l Jumlah tindakan kasus Kemoterapi rawat inap per tahun
20 (2018)

m Jumlah tindakan kasus Kemoterapi ODC per tahun

250 (2018)
Berkas-berkas penunjang lainnya yang berkaitan dengan pelayanan
n Silakan disebutkan
kemoterapi dilampirkan dalam bentuk softcopy
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT PEMBERI PELAYANAN OBAT TRASTUZUMAB

1. Nama Faskes : RS……………………………………….

2. Nama Pimpinan Faskes :

3. Alamat :

4. No. Telepon & Email :

5. Kepemilikan :

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS MENGACU PERMENKES NO. 22 TAHUN 2018

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) Tidak ada Ada

2 Dokter Subspesialis Hematologi-Onkologi Medik (Sp.PD-KHOM) Dewasa

a. RS Kelas A a. 1 orang b. 2 orang c. > 2 orang

b. RS Kelas B a. 1 orang b. 2 orang c. > 2 orang

3 Dokter Subspesialis Bedah Onkologi (Sp.B-Onk)

a. RS Kelas A a. 1 orang b. 2 orang c. > 2 orang

b. RS Kelas B a. 1 orang b. 2 orang c. > 2 orang

4 Memiliki Dokter Spesialis Patologi Anatomi

a. RS Kelas A a. 2 orang b. > 2 orang

b. RS Kelas B a. 2 orang b. > 2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1. Sarana dan Prasarana

a Fasilitas peracikan obat kemoterapi (Laminary Flow) Tidak Ada Ada *(wajib ada)

b Ruangan Isolasi untuk Pasien Kemoterapi Tidak Ada Ada *(wajib ada)

c Pengelolaan Limbah Kemoterapi Tidak Ada Ada *(wajib ada)

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

'*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung
jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)