KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA SURAKARTA

Jl. Ki Hajar Dewantara 19 Surakarta 57126 Telp 0271-647658 Fax. 646175
Website: www.isi-ska.ac.id E-mail: direct@isi-ska.ac.id

SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, memberikan izin kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

untuk melakukan keperluan pribadi, yaitu: 99999999999999 (sebutkan

nama keperluannya) pada jam kerja, yaitu pada pukul 99999. sampai dengan
pukul999999.pada hari ................... tanggal...................................

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

9999999..,999999999
(jabatan atasan langsung)

99999999..
NIP.

Formulir sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 107 Tahun 2013