KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 12, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: (021) 57974107, 57974112, Faximile: (021) 57974107, 57974113

SURAT KETERANGAN

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober tahun Dua Ribu Tuju Belas, kami yang
bertanda tangan dibawa ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : .
Instansi : ..
Dalam hal ini bertindak selaku Subdit Penilaian Kinerja dan Pengembangan Karir selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Instansi :
No HP :
Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan fotokopi .

.. .. dan .. ..
. .. . kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA bertanggungjawab jika ada penyalahgunaan dokumen yang sudah diberikan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 26 Oktober 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

. ..
NIP. .