FORM INSPEKSI DAN PENELUSURAN SUNGAI DAN PRASARANA SUNGAI

(Dikutip dari : “TATA OP SUNGAI DAN PRASARANA SUNGAI”, Edisi 2015)

OP – 01.a

CATATAN INPEKSI SUNGAI

Nama bangunan : PALUNG SUNGAI/SUDETAN/FLOODWAY

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km ....

s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ................... posisi GPS ...........
Type bangunan : Sudetan, Kanal Banjir/Floodway

Bagian bangunan Hasil Hasil penilaian Tim penelusur

No yang diamati Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Fungsi Keterangan
Terhadap
Lereng Longsor
dasarnya
1 Tebing tergerus;
Tumbuh semak
Liar
Lumpur
mengendap;
2 Alu Dasar Sampah
menumpuk;
Agradasi;
Degradasi
Pengerukan
Kegiatan di Penambangan
batu/pasir;
3 palung dan
Pembuangan
bantaran sungai Limbah
Bangunan Liar
Penambangan
batu pasir;
4 Sempadan Bangunan liar;
Sungai Patok batas
sempadan
rusak
Isi Kolom 3 : Harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yang tidak relevan dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Ketua Tim Penelusuran

(...............................................)
 OP – 02.b

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : TANGGUL BANJIR

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km ....
s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ...........................................
Type bangunan : Konstruksi Tanah Timbun

No Bagian Bangunan Hasil Pengamatan Hasil penilaian Tim Penelusur Keterangan

yang diamati Kondisi Fisik Kondisi Fungsi
Retak; Ambles;
1 Puncak Tanggul Berlubang; Tumbuh
semak liar
Retak; Lonsor;
2 Lereng Tanggul Berlubang; Gebalan
rumput gundul;
Tumbuh semak liar
3 Sistem Drainase Tertutup tanah;
Tanggul Tertutup sampah
4 Tanah di sekitar Longsor
kaki Tanggul
5 Patok Kilometer Miring; Rusak; Hilang
rusak
6 Portal Tanggul Miring; Rusak
rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(..............................................).
 OP -1.c

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : TANGGUL BANJIR atau REVETMENT

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km ....
s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ...........................................

Type bangunan : Tembok Pasangan Batu Kali

No Bagian Bangunan Hasil Pengamatan Hasil penilaian Tim Penelusur Keterangan

yang diamati Kondisi Fisik Kondisi Fungsi
Retak; Ambles;
1 Puncak Tanggul Berlubang; Tumbuh
semak liar
Retak; Lonsor;
2 Lereng Berlubang; Gebalan
rumput gundul;
Tumbuh semak liar
3 Bagian dasar Tergerus; Keropos
bangunan
4 Sistem drainase Tertutup tanah;
Tertutup Sampah
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi
Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi
Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.d

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : TURAP atau REVETMENT

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km ....
s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ...........................................

Type bangunan : Konstruksi Beton atau Baja

Bagian Hasil Penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keterangan
diamati
1 Puncak Pecah; Bengkok
bangunan
Miring;
Melengkung;
2 Lereng Retak; Patah.
Berlubang;
Keropos; Berkarat
3 Bagian dasar Tergerus; Keropos
bangunan
4 Sistem Tertutup tanah;
drainase Tertutup Sampah
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.e

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : KRIB

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km .... s/d
Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ...........................................

Type bangunan: Konstruksi balok kayu atau beton

Bagian Hasil Penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keterangan
diamati
1 Tiang KRIB Miring; Patah;
Balok Kayu Lapuk
Ruang Bebas Sampah
2 diantara Tiang
tersangkut
KRIB
Sistem Terlepas; Putus;
3 sambungan
Bengkok
antar Tiang
Bagian kaki Tergerus;
4 Keropos;
KRIB
Menggantung
Perikatan
5 dengan Tebing
Sungai di
Belakang KRIB
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kodisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40;
Resiko Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP–01.F

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : KRIB

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km .... s/d Km
.....
Inspeksi dilakukan oleh : .............................................

Tanggal pelaksanaan inspeksi : .............................................

Type bangunan: Tumpukan Batu atau Bronjong

Bagian Hasil penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keteranangan
diamati
Formasi Miring; Turun;
1 Tumpukan
Patah
Bronjong
Bagian Dasar Tergerus;
2 Keropos;
KRIB
Menggantung
3 Kawat Putus; Berkarat
Bronjong
4 Batuan Pengisi Terlepas Keluar
dari Bronjong
Perikatan
5 dengan Tebing Tergerus; Lonsor;
Sungai di Terlepas dari KRIB
Belakang KRIB
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.g

CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : PELIMPAH BANJIR

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km .... s/d Km
.....
Inspeksi dilakukan oleh : ................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ................................

Type bangunan: Tumpukan Batu atau Bronjong

Bagian Hasil penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keterangan
diamati
Retak; Pecah;
1 Puncak Pasangan Batu
pelimpah Terlepas; Kawat
Bronjong Putus
Retak; Patah;
Stilling Basin Tergerus bagian
2 ujungnya; Keropos;
(kolam olak)
Kawat Bronjong
Putus
Pangkal Struktur terlepas
3 Kiri/Kanan
dari Tebing Sungai
Pelimpah
Daun Pintu rusak
4 Pintu Pelimpah tak dapat tertutup
(jika ada) sempurna; Mesin
Penggerak rusak
Retak; Pecah;
5 Tembok Sayap Kawat Bronjong
Putus
Palung Sungai Sampah
6 menyangkut;
di Hulu
Tebing Longsor
Degradasi Dasar
7 Palung Sungai Sungai; Tebing
di Hilir tergerus; Tebing
Longsor
8 Papan Piel-Skal Tak terbaca; Rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.h

CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : BANGUNAN PENGENDALI/PEMBAGI ALIRAN/BEND. GERAK

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ............................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ............................

Type bangunan: Tumpukan Batu atau Bronjong

Bagian Hasi penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keterangan
diamati
Puncak Retak; Pecah;
1 Pasangan Batu
pelimpah
Terlepas
Stilling Basin Retak; Patah;
2 Tergerus bagian
(kolam olak)
ujungnya; Keropos;

3 Struktur Dasar Tergerus; Keropos;

Bangunan Menggantung

Retak; Pecah;
4 Tembok Sayap Pasangan Batu
Terlepas
Terganjal; Daun
pintu rusak; Tak
dapat tertutup/
5 Pintu Bangunan terbuka sempurna;
Stang bengkok;
Mesin penggerak
rusak
Palung Sungai Sampah
6 menyangkut; Tebing
Bagian Hulu
Longsor
7 Palung Sungai di Tak Terbaca; Rusak
Hilir
8 Papan Duga Air Tak terbaca; Rusak
(Peil-Skal)
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10. Kondisi Fungsi : Resiko
Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik = 40;
Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.i
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI
Nama bangunan : BENDUNG KARET

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ..........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ..........................................

Type bangunan: Berisi Air atau Berisi Udara

Bagian Hasil Hasil penilaian Tim Penelusur

No bangunan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keterangan
Pengamatan
yang diamati
1 Karet bendung Retak retak: Bocor

2 Pompa Tak berfungsi

bendung maksimal; Rusak
3 Stiling basin Retak; Patah;
(kolam olak) Tergerus; Keropos.
4 Struktur dasar Tergerus; Keropos;
bangunan Menggantung

Retak; Pecah:
5 Tembok sayap Pasangan batu
terlepas
Daun pintu rusak:
Pintu Terganjal; Tak
6 dapat tertutup/
pengambilan
terbuka rapat, Alat
penggerak rusak
Palung sungai Sampah
7 menyangkut;
bag hulu
Tebing longsor
Standby Mati tak berfungsi;
8 genset/ power Rusak; Lampu
house penerangan mati
9 Papan duga Tak terbaca;
air (peilskal) Rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.j

CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : WADUK BANJIR

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ................................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : .................................................

Type bangunan: Tanggul dilengkapi Spilway dan Pintu

Bagian Hasil Hasil penilaian Tim Penelusur

No bangunan Pengamatan Keterangan
yang diamati Kondisi Fisik Kondisi Sungai
Terganjal; Daun
Pintu rusak; Tak
Pintu dapat
1 tertutup/terbuka
inlet/outlet
sempurna; Stang
Bengkok; Alat
Penggerak rusak
Puncak Ambles; Bocor;
Lereng Longsor;
Tanggul
2 Tumbuh semak
sekeliling
liar; Gebalan
Waduk
rumput gundul
Longsor;
Lereng Berlubang;
3 Tumbuh semak
Tanggul
liar; Gebalan
rumput gundul
Penuh Sedimen;
4 Kolam Waduk Penuh Gulma; Ada
bangunan liar
5 Papan Duga Tak terbaca;
Air (Peil-Skal) Rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP - 01.k

CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : POMPA BANJIR

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ........................................

Type bangunan: Pompa Banjir

Bagian Hasil Hasil penilaian Tim Penelusur

No bangunan Keterangan
Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai
yang diamati
1 Rumah Atap bocor; Pintu
Pompa rusak
2 Mesin Pompa Rusak tak
berfungsi

3 Standby Mati tak berfungsi;

Genset Rusak

4 Lampu Lampu
Penerangan Penerangan Mati

5 Sampah di Menutup Saringan

Hulu Bendung Sampah

Terganjal; Daun
Pintu rusak; Tak
dapat
6 Pintu Outlet tertutup/terbuka
rapat; stang
Bengkok; Alat
penggerak rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondidi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.l
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : GROUNSILL

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : .............................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : .............................................

Type bangunan: Konstruksi Batu Bronjong

Bagian Hasil Hasil penilaian Tim Penelusur

No bangunan Keterangan
Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai
yang diamati
Konstruksi Kawat Bronjong
1 tubuh Putus; ada bagian
Groundsill yang ambles
Patah; Tergerus
2 Stilling Basin bagian ujungnya;
(kolam olak) Keropos; Kawat
Bronjong Putus
Pangkal Struktur terlepas
3 Kiri/Kanan dari tebing sungai
Groundsill
Palung Sungai Sampah
4 menyangkut;
di Hulu Tebing Longsor

Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.m
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI
Nama bangunan : POMPA GROUNSILL

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : .............................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : .............................................

Type bangunan: Konstruksi Pasangan Batu/Beton

Bagian Hasil Hasil peniaian Tim Penelusur

No bangunan Keterangan
Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai
yang diamati
Konstruksi Pecah; Retak;
1 tubuh
Putus
Groundsill
Stilling Basin Patah; Tergerus
2 bagian ujungnya;
(kolam olak)
Keropos
Pangkal Struktur terlepas
3 Kiri/Kanan
dari tebing sungai
Groundsill
4 Palung Sungai Sampah
di Hulu menyangkut;
Tebing Longsor
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.n
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI
Nama bangunan : TIDAL GATE

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km s/d.... Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : .............................................
... .. .. .... .. .. ... .. .. ... .. .. .... .. .. ... .. ..

Tanggal pelaksanaan inspeksi :

Type Bangunan : Tidal Gate

Bagian Hasil Hasil penilaian Tim Penelusur

No bangunan Keterangan
Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai
yang diamati
1 Pintu Macet; Seal Bocor;
Bangunan Trganjal
Sistem Tak Berfungsi;
2 penggerak Macet
Pintu
Atap Bocor;
3 Power House Dinding/Pintu
rusak; Lampu
Putus
4 Bagian dasar Retak; Pecah
bangunan

Sedimen di
5 Hulu dan Hilir Menumpuk
bangunan
6 Papan Duga Tak terbaca;
(Peil-Skal) Rusak

Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
No Nama Aset Kode
1 PALUNG SUNGAI/SUDETAN/FLOODWAY OP – 01.a
2 TANGGUL BANJIR (Tanah) OP – 01.b
3 TANGGUL BANJIR atau REVETMENT (Tembok) OP – 01.c
4 TURAP atau REVETMENT OP – 01.d
5 KRIB (Kayu/Beton) OP – 01.e
6 KRIB (Batu/Bronjong) OP – 01. f
7 PELIMPAH BANJIR OP – 01.g
8 BANGUNAN PENGENDALI/PEMBAGI ALIRAN/BEND. GERAK OP – 01.h
9 BENDUNG KARET OP – 01.i
10 WADUK BANJIR OP – 01.j
11 POMPA BANJIR OP – 01.k
12 GROUNSILL OP – 01.l
13 POMPA GROUNSILL OP – 01.m
14 TIDAL GATE OP – 01.n
 POLA PIKIR EVALUASI – ASPEK PENILAIAN

Penilaian Kondisi Fisik *)

50 40 25 10
Resiko Sangat Kecil = Resiko Kecil = Kondisi Resiko Sedang = Resiko Besar =
Kondisi Fisik Sangat Fisik Baik Kondisi Fisik Cukup Kondisi Fisik Jelek
Baik Baik
10 50 35 20
*)

Resiko Besar = Kondisi 60

Fungsi

Fungsi Buruk
Resiko Sedang = Kondisi 75 65 50 35

25
Kondisi

Resiko Kecil = Kondisi 90 80 65 50

Fungsi Cukup
40
Fungsi Baik

50
Resiko Sangat Kecil = 100 90 75 60
Kondisi Fungsi Sangat
Baik

>71 Resiko Rendah = Kinerja Baik = Pemeliharaan Preventif 51 -

70 Resiko Sedang = Kinerja Cukup = Pemeliharaan Korektif < 50
Resiko Tinggi = Kinerja Buruk = Rehabilitatif