Hal 1

FORM PEMELIHARAAN KOLAM IPAL

F/SMART/LEMS-EHSD/SADV/002/006 FORMULIR Rev : 0.0

Unit : …………………………..
PERIODE : ………………………….. (Triwulan ke-…) Tahun xxxx

Kondisi
No. KONDISI KOLAM IPAL Keterangan
Baik Tidak Baik
1. Dinding kolam
2. Tanggul
Dibuat tanggalkolam : Disetujui tanggal :
3. LevelDibuat
air limbah
oleh, pada kolam Diketahui oleh Dalam batas
Disetujui oleh, aman
4. Rambu-rambu larangan masuk bagi yang
tidak berkepentingan
5. Flowmeter inlet dan outlet IPAL
6. Saluran pengumpul
7. Tanda batas aman ketinggian/level air
...................................... .................................... ....................................
limbah tiap kolam
Environment Officer EHS Department Pimpinan Unit
8. Papan nama tiap kolam (dilengkapi
nomor kolam, dimensi, dan volume)
9. Bak outlet IPAL
10. Papan nama titik pengambilan sampel
pada outlet IPAL
(dilengkapi nomor izin dan koordinat)
11. Pompa air limbah
12. Tanaman penghijauan
13. Kebersihan areal IPAL
14. Papan monitoring pH dan debit harian