JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN MALAYSIA

(KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA)

TPSP 4
ARAS 2, 3 & 4, BLOK D3, PARCEL D
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62502 WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA

Telefon : 03-88865000 Faks : 03-88892443 e-mail: jkkp@dosh.gov.my web: www.dosh.mohr.gov.my

PERMOHONAN KELULUSAN PERALATAN PETROLEUM

(contoh : injap , alat atur, meter gas dan sebagainya)

Surat permohonan perlu dikemukakan bersama dokumen-dokumen berikut:-

A : MAKLUMAT PERALATAN PETROLEM

Nama Peralatan :

Model :

Jenama :

Nama pembuat :

Alamat Pembuat :

Kod rekabentuk Peralatan :

B : DOKUMEN-DOKUMEN SOKONGAN

Spesifikasi teknikal dan katalog peralatan petroleum

Sijil dan Laporan ujian dari Makmal Penguji Yang Diiktiraf, laporan tersebut hendaklah
berdasarkan kepada kod rekabentuk yang digunakan.

Pelan terperinci peralatan tersebut

Manual operasi peralatan (Instruction Manual)

Surat perlantikan sebagai agen dari pembuat/pembekal

Contoh peralatan , jika ada (assembled unit dan split unit)

C : PENGESAHAN PEMOHON

Tandatangan : Cop perniagaan :

pemohon

Nama :