Anda di halaman 1dari 4

KECAMATAN :

NAMA PETUGAS :

NO. NOMOR KELURAHAN / ALAMAT JENIS


NAMA BALITA
URT KLASTER DESA (DUSUN,RW,RT) KELAMIN
DATA PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG) PUSKESM
KABUPATEN KETAPANG TAHUN 2020

ANAK NIK ( NOMOR


NAMA ORANG TUA
NO. KARTU KELUARGA
KE INDUK KEPENDUDUKAN)
AYAH IBU
PSG) PUSKESMAS…………..
G TAHUN 2020

NIK ( NOMOR TANGGAL TANGGAL UMUR BB PB


LAHIR LAHIR
INDUK KEPENDUDUKAN) PENGUKURAN LAHIR TAHUN BULAN
(KG) (Cm)
BB TB/PB CARA UKUR
(1=TELENTANG KET
(Kg) (Cm)
2=BERDIRI)

Anda mungkin juga menyukai