FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP) KEPERAWATAN GERONTIK

Laporan Pendahuluan …………………… (Nama Penyakit)

Logo STIKES Bina Usada Bali
Identitas Mahasiswa (nama lengkap, NIM)
Nama Institusi Pendidikan
Tahun

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Perubahan yang terjadi pada sistem ……. (sesuai dengan kasus) lansia
2. Definisi
3. Klasifikasi (jika ada)
4. Epidemiologi
5. Etiologi / faktor predisposisi dan presipitasi
6. Patofisiologi terkait dengan proses penuaan (dilengkapi pathway)
7. Gejala klinis
8. Pemeriksaan diagnostik / penunjang
9. Terapi / tindakan penanganan
10. Komplikasi

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana tindakan keperawatan
4. Evaluasi

Daftar Pustaka
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..........

DENGAN .....................................................
PADA TANGGAL ............................
DI ...............................................

Nama Mahasiswa : ……………………………………………........

NIM : ……………………………………………........
Ruang : ……………………………………………........
Tanggal Pengkajian : ……………………………Pukul……………..
Tanggal Praktik : ……………………………………………........
Paraf :
……………….
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : ……………………………………………........
No. Rekam Medis : ……………………………………………........
Tempat/ tanggal lahir : ……………………………………………........
Umur : …………… tahun
Jenis kelamin : ……………………………………………........
Pendidikan terakhir : ……………………………………………........
Pekerjaan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Tgl. Masuk ke RS : ……………………………………………........
Diagnosa medis : ……………………………………………........
……………………………………………........
 b. Penanggung jawab
Nama : ……………………………………………........
Jenis kelamin : ……………………………………………........
Umur : …………… tahun
Pendidikan terakhir : ……………………………………………........
Pekerjaan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
……………………………………………........
2. KELUHAN UTAMA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. GENOGRAM

4. RIWAYAT KESEHATAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7. RIWAYAT REKREASI
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. DESKRIPSI HARI KHUSUS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum:
………………………………………………………………………..
b. Kesadaran:
……………………………………………………………………………...
c. TTV:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. IMT:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
e. Integumen
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
f. Kepala
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
g. Mata
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
h. Telinga
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
i. Hidung dan Sinus
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
j. Mulut dan tenggorokan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
 …………………………………………………………………………………...
k. Leher
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
l. Payudara
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
m. Pernapasan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
n. Kardiovaskuler
S : ………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
o. Gastrointestinal
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
p. Perkemihan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
q. Muskuloskeletal
 S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
r. Sistem saraf pusat
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
s. Reproduksi
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? ………………
 Apakah klien sering merasa gelisah? ………………
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri? ………………
 Apakah klien sering was-was dan khawatir? ………………
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ………………
 Ada atau banyak pikiran? ………………
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? ………………
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? ………………
 Cenderung mengurung diri? ………………
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
Kesimpulan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
c. Spiritual
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. INDEKS KATZ
Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi 1 0
Berpakaian 1 0
Toilet 1 0
Berpindah 1 0
Kontinensia (mengontrol) 1 0
Makan 1 0
Skor =

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.
Skor: >4 = mandiri
3-4 = dibantu
<3 = tergantung
Kesimpulan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
N0 Kriteria Dengan Mandiri Ket
Bantuan
1 Makan Frek:
5 10 Jml:
Jenis:
2 Minum Frek:
5 10 Jml:
Jenis:
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
 tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir Frek :
0 5
rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci
5 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek :
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frek:
5 10
Kons:
11 Kontrol bladder (BAK) Frek:
5 10
Warna:
Keterangan :
110 : mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ). Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Dimana alamat anda
5 Berapa umur anda
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya
9 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah
Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
 Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun ……………….
 Musim ……………...
 Tanggal …………….
 Hari ………………..
 Bulan ……………....
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi...................
 Kota........................
 Panti werda ................
 Wisma ....................
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga
objek tadi (untuk disebutkan)
 Objek ………………
 Objek ………………
 Objek ………………
4 PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93 ………..
 86 ………..
 79 ………..
 72………..
  65 ………..
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomer 2 (registrasi) tadi,bila benar 1
poin untuk 1 objek
6 BAHASA 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulangi kata

berikut “tak ada, jika, dan, atau, tetapi” bila
benar, nilai 2 poin. Bila pernyataan benar
2-3 buah, mis : tidak ada, tetapi maka nilai
1 poin

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 ≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup
YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari
YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa
YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan
YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal
YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda sering kali merasa tak
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan
YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu YA* TIDAK
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan
YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya
YA* TIDAK
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup
YA TIDAK*
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan
YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu
YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh
YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi
YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain
YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya
YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan
YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan
YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil
YA TIDAK*
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana
YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin
Interpretasi hasil:
0-4 : depresi tidak terjadi
5-14 : suspek depresi
15-22 : depresi ringan
> 22 : depresi berat
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya

16. Terapi Medis

No Nama Obat FrekuensixDosis Fungsi Cara
 17. Terapi Lainnya
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
ANALISA DATA
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Penyebab
No Tanggal /Jam Data Fokus Masalah
(pathway)
 DS:

DO:

DS:

DO:

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
Diagnosa Nama/
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan Paraf
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD
EVALUASI

Nama : ……………………. Ruang : …………………….

Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf
 FORMAT PROPOSAL DAN LAPORAN TAK / SOSIODRAMA

Proposal / Laporan TAK / Sosiodrama

Judul ……………………..
Logo STIKES Bina Usada Bali
Identitas Kelompok
Nama Institusi Pendidikan
Tahun

PROPOSAL TAK / SOSIODRAMA

Judul………………………………..
Di …………

Tema Kegiatan :
Sasaran :
Waktu :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Observer :

1. Latar Belakang
2. Analisis Situasi
3. Pengertian
4. Tujuan
5. Karakteristik Klien
6. Masalah Keperawatan
7. Metode dan Media
8. Kriteria Evaluasi
9. Pengorganisasian TAK
10. Rencana Pelaksanaan
11. Proses TAK
SUSUNAN ACARA
NO TAHAP WAKTU KEGIATAN TEKNIK
PESERTA

LAYOUT
Gambaran/denah.

12. Antisipasi Masalah

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN MATERI (sertakan pula daftar pustaka)
LAMPIRAN NASKAH (Untuk sosiodrama)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Kasus : …………………………………………………

No Aspek yang Dinilai Bobot Skor Bobot x

1 2 3 4 Skor
1. Pengkajian 25
a. Mengumpulkan data subjektif dan objektif
dengan tepat
b. Mengumpulkan data penunjang
c. Kelengkapan data pengkajian
d. Menyusun analisa data dengan tepat
2. Diagnosa Keperawatan 10
a. Merumuskan dan menuliskan diagnosa dengan
benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi
klien
c. Ketepatan menyusun prioritas masalah
d. Kesinambungan antar data
3. Intervensi 25
a. Menyusun outcome dengan tepat, realistis, dan
terukur
b. Menyusun intervention dengan tepat dan sesuai
dengan kondisi klien
c. Mampu memberikan rasional intervensi
(diperkuat dengan bukti ilmiah)
d. Ketepatan prioritas intervensi
4. Implementasi 25
a. Melakukan tindakana keperawatan sesuai
dengan rencana
b. Melibatkan klien, keluarga, petugas dalam
implementasi
c. Menggunakan alat/media secara efisien dan
efektif sesuai kebutuhan klien
d. Mendokumentasikan dengan baik
5. Evaluasi 15
a. Menyusun evaluasi sesuai dengan kondisi klien
b. Mampu mengaitkan antar data yang diperoleh
c. Mampu menentukan rencana tindak lanjut
 d. Mendokumentasikan dengan baik
Total Skor 100

Mangupura,………………………………
Penguji

…………………………………….
Keterangan:
Nilai 1: Apabila hanya 25% komponen penilaian tercapai
Nilai 2: Apabila hanya 50% komponen penilaian tercapai
Nilai 3: Apabila hanya 75% komponen penilaian tercapai
Nilai 4: Apabila 100% komponen penilaian tercapai

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id
 FORMAT PENILAIAN
PROGRAM TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Kelas : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Judul : .........................................................
Aktivitas Bobot Skor Nilai
1 2 3 4
1 Seleksi kasus: 20
a. Sesuai dengan gender
b. Sesuai untuk kondisi pasien
c. Sesuai untuk kondisi pasien tidak
bertentangan dengan rencana
institusi
2 Rencana 20
a. Tujuan TAK
Teoritis
Praktis
Ringkas
b. Aktivitas TAK
Sesuai dengan tujuan
berkesinambungan
Ringkas
c. Alat-alat dan media TAK yang
telah direncanakan
Sesuai dengan TAK yang
telah direncanakan
Aman untuk lansia
3 Pelaksanaan 40
a. Sesuai dengan rencana
b. Partisipasi lansia
c. Keterlibatan anggota institusi
d. Bantuan anggota group
4 Evaluasi 20
a. Tujuan
b. Kreativitas
c. Pelaksanaan
d. Ringkasan
Total 100

Keterangan: Mangupura, ……………………….

 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Penguji

( …………………………………….. )
 skor :
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
 jumlah nilai =
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
PROGRAM SOSIODRAMA

Kelas : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Judul : .........................................................

Aktivitas Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1 Seleksi kasus: 20
a. Sesuai dengan kebutuhan klien
prioritas
b. Sesuai untuk kondisi pasien tidak
bertentangan dengan rencana
institusi
2 Rencana 20
a. Tujuan Sosiodrama
- Teoritis
- Praktis
b. Aktivitas sosiodrama sesuai
dengan tujuan
berkesinambungan
c. Media, materi, lingkungan dan
audiens sosiodrama yang
disiapkan sesuai tujuan yang
telah direncanakan
3 Pelaksanaan 40
a. Menyampaikan tujuan
b. Menyampaikan penjelasan
materi dengan jelas dan singkat
c. Menggunakan media dengan
tepat
d. Menggunakan waktu dan media
dengan tepat
e. Menggunakan bahasa yang
sesuai dengan audien
f. Kemampuan mengorganisasi
audiens
g. Kemampuan mmberikan respon
atau umpan balik
h. Sesuai dengan rencana
 i. Partisipasi lansia
j. Partisipasi anggota group aktif
sesuai peran
k. Menyampaikan kesimpulan dan
menekankan hal-hal yang
penting
4 Evaluasi 20
a. Tujuan
b. Kreativitas
c. Pelaksanaan
d. Kekompakan kelompok
Total 100

Keterangan:
 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Mangupura, ……………………….
 skor : Penguji
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
( …………………………………….. )
 jumlah nilai =
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
PRE CONFERENCE

Nama mahasiswa : .........................................................

NIM : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Tempat : .........................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama pre 20
conference / pengetahuan penyakit
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan: 25
- Identifikasi masalah klien
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
4 Memberikan masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberikan respon (kognitif dan 10
afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan:
 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Denpasar, ……………………….
 skor : Pembimbing
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
 jumlah nilai = skor x bobot ( …………………………………….. )
4
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE

Nama mahasiswa : .........................................................

NIM : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Tempat : .........................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Pengetahuan tentang penyakit 20
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan: 25
- Identifikasi prioritas masalah klien
- Identifikasi tujuan dan diagnose
keperawatan
- Identifikasi intervensi
- Evaluasi asuhan keperawatan yang
telah diberikan
4 Memberikan masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberikan respon (kognitif dan 10
afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan:
 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Denpasar, ……………………….
 skor : Pembimbing
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
 jumlah nilai = skor x bobot ( …………………………………….. )
4
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
STUDENT ORAL CASE ANALYSIS
 KOMPETENSI KASUS
PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM PROFESI NERS
STIKES BINA USADA BALI

No Asuhan Keperawatan Pencapaian

Sistem Kasus LP Askep SP/SK
1 Sistem Respirasi 1 Tuberkulosis Paru
2 Asma
3 Pneumonia
4 PPOK
5 Status asmatikus
6 Bronkitis

2 Sistem 1 Penyakit jantung

Kardiovaskuler koroner (PJK)
2 Infark Miokard
3 Hipertensi
4 Gagal jantung

3 Sistem Endokrin 1 Hipoglikemia

2 Diabetes melitus
3 Struma/ gondok

4 Sistem 1 Konstipasi
Gastrointestinal 2 Gastritis
3 Diare
4 Hernia

5 Sistem 1 Infeksi saluran kemih

Perkemihan 2 Batu ginjal
3 CKD

6 Sistem 1 Dislokasi sendi

Muskuloskeletal 2 Fraktur
dan Integumen 3 Osteoarthritis
4 Osteomyelitis
5 Luka bakar
6 Arthritis rematoid

7 Sistem 1 Reaksi alergi

Imunologi dan 2 Reaksi anafilaktik
Hematologi 3 Anemia

8 Sistem Neurologi 1 Stroke

2 Trauma kepala
 3 Parkinson

9 Sistem 1 Tumor serviks

Reproduksi

10 Sistem Sensori 1 Demensia

Persepsi 2 Delirium
3 Katarak/ glaukoma
4 Penurunan
pendengaran

Perhatian :
1. Pada kolom pencapaian LP, Askep dan SP/SK diberikan tanggal, tanda tangan dan nama
pembimbing
2. Laporan pendahuluan, Askep dan SP/SK harus ditunjukkan terlebih dahulu sebelum kolom
ditandatangani
3. Bagi kasus yang belum tertera dapat ditulis sesuai dengan kasus yang ditemukan dilahan
praktek dan ditulis pada kolom yang kosong
 KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN
PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM PROFESI NERS
STIKES BINA USADA BALI

NO Tindakan Tingkat Pencapaian Ket

Pencapaian
O DB M 1 2 3
Pengkajian keperawatan pada lansia
1 Pemeriksaan fisik √
2 Pemeriksaan Psikososial √
3 Pemeriksaan fungsional √
4 Pemenuhan kebutuhan perawatan √
diri lansia
5 Oral hygiene √
6 Perawatan gigi palsu √
7 Perawatan kulit dan kuku √
8 Mencuci rambut √
9 Suportif edukatif personal hygiene √
pada lansia
Pemenuhan kebutuhan nutrisi pada lansia
10 Menghidangkan dan membantu √
memberikan makanan per oral
11 Menghidangkan dan memberikan √
makanan lewat NGT
12 Suportif edukatif nutrisi pada lansia √
13 Bed making √
14 Pengaturan pola istirahat tidur √
15 Suportif edukatif istirahat tidur √
pada lansia
16 Distraksi √
17 Relaksasi √
18 Massase √
19 Kompres √
20 Monitor farmakologi √
Pemenuhan kebutuhan eliminasi pada lansia
21 Membantu BAK/BAB √
22 Memasang kateter √
23 Melepas kateter √
24 Latihan senam kegel √
25 Suportif edukatif eliminasi pada √
lansia
Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan mobilitas pada lansia
26 Pengaturan posisi √
27 Memindahkan klien dan menata √
posisi klien diatas tempat tidur
28 Latihan ROM √
29 Latihan penggunaan alat bantu/ √
latihan berjalan
30 Latihan senam lansia √
31 Latihan nafas dalam dan batuk √
efektif
32 Fisioterapi dada √
33 Suction √
34 Terapi cairan √
35 Transfusi darah √
36 Mengukur intake dan output √
37 Suportif edukatif cairan dan √
elektrolit pada lansia
Penatalaksanaan medikasi pada lansia
38 Pemberian obat per oral √
39 Pemberian medikasi IV √
40 Pemberian medikasi IC √
41 Pemberian medikasi SC √
42 Pemberian medikasi IM √
43 Pemberian medikasi per rektal √
44 Pemberian obat topikal √
45 Mengukur Vital Sign √
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Keterangan :
O : Observasi
DB : Dengan Bimbingan
M : Mandiri
Kolom pencapaian diisi tanggal pencapaian target tersebut, tanda tangan dan nama pembimbing