Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SKRINING DALAM KEGIATAN KETUK PINTU (KNOCKING DOOR )

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :
Kecamatan :
Kelurahan / Desa :

IDENTITAS GEJALA KETERANGAN


UMUR UTAMA TAMBAHAN DIBERI SURAT NAMA
BATUK BERAT BERKERINGAT BATUK DEMAM SESAK NYERI PENGANTAR PUSKESMAS/ UPK
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO.Telp/HP
L P BERDAHAK BADAN DIMALAM BERDARAH LAMA NAFAS DADA RUJUKAN
MENURUN HARI

Anda mungkin juga menyukai