Lampiran 1

PANITIA SELEKSI PENCALONAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA TULAKAN KECAMATAN DONOROJO
KABUPATEN JEPARA
Jl. Raya Tulakan No. 40 Donorojo Telp. 0291 579432
e-Mail : pemdestulakan@gmail.com J E P A R A 59454

PENELITIAN PERSYARATN ADMINISTRASI BAKAL CALON PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA TULAKAN KECAMATAN DONOROJO KABUPATEN JEPARA TAHUN 2013

SURAT SURAT SURAT

PERNYA SURAT PERNYA PERNYATAAN
TAAN PERNYATA AKTE TAAN SURAT SURAT BUKAN
SURAT
BERTAQ AN SETIA KELAHI BERSE DIA KETERA KETERA MERUPAKAN
SURAT KETERA
WA KEPADA IJAZAH / RAN DICALONK NGAN NGAN TIDAK SUAMI/ISTRI, PAS FOTO
No. NAMA BAKAL CALON PERMO NGAN SKCK KTP
KEPADA PANCASILA, STTB /SURAT AN TIDAK DICABUT BAPAK/IBU, 4X6
HONAN KESEHA
TUHAN UUD 1945 KELAHI SEBAGAI PERNAH HAK PILIH SAUDARA
TAN
YANG SERTA RAN PERANG DIHUKUM NYA KANDUNG/TIRI,
MAHA PEMERINTAH KAT DESA ANAK KANDUNG/
ESA LAINNYA ANGKAT/TIRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. MAFTUKIN, S.Ag.

2. AMAR MA’RUF

KETERANGAN :
1. BL (BERKAS LENGKAP)
2. BKL (BERKAS KURANG LENGKAP)
3. BTL (BERKAS TIDAK LENGKAP)
4. TMP (TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN)
: Semua Formulir yang diisi benar dan jumlah formulir yang diperlukan lengkap
: Jumlah Formulir yang diperlukan lengkap tetapi pengisiannya ada yang kurang lengkap
: Jumlah formulir persyaratan administrasi tidak lengkap
: Semua diisi benar dan jumlah formulir yang diperlukan tetapi tidak memenuhi yang ditentukan.
 PANITIA SELEKSI PENCALONAN PERANGKAT DESA LAINNYA

Ketua, Sekretaris,

MULYADI SHODIQ Ir. H. AHMAD KHAFID, S.Pd.

Seksi Penelitian Berkas Lamaran,

HERY PRASETYO, S.H.