PANITIA PELAKSANA PENGKADERAN

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN BATU PUTIH

Sekretariat : Jl. Soekarna - Hatta RT 03 Kampung Sumber Agung Kec. Batu Putih, Kab. Berau
Contact : 0853-4970-9893 / 0822-5418-2816

Pendidikan dan Pelatihan Dasar (DIKLATSAR)

DATA CALON PESERTA
NAMA LENGKAP AGAMA
NIK GOL DARAH
JENIS KELAMIN
TEMPAT/TGL LAHIR
USIA PEKERJAAN
NO HP/TELP/WA STATUS NIKAH
JL. Alasan Mengikuti Pengkaderan :
DESA
ALAMAT
KEC.
KAB.
NO TINGKAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS KET
1
RIWAYAT PENDIDIKAN
2
FORMAL
3
4
NO PENDIDIKAN/PELATIHAN TAHUN LULUS KET
RIWAYAT PENDIDIKAN
1
NON-FORMAL /
PELATIHAN 2
3
NO NAMA ORGANISASI JABATAN KET
RIWAYAT ORGANISASI 1
2
RIWAYAT KESEHATAN

DATA ANGGOTA KELUARGA

AYAH NO HP/TELP ORG TUA
NAMA ORG TUA
IBU JMLH SAUDARA
ALAMAT ORG TUA
SUAMI NO HP/TELP SUAMI/ISTRI
NAMA SUAMI/ISTRI
ISTRI JUMLAH ANAK
ALAMAT SUAMI/ISTRI

Batu Putih,........., ........................., 2019

Pas Photo Hormar kami,
Calon Peserta
4x6

______________

PANITIA PENGKADERAN ANSOR KECAMATAN BATU PUTIH