PROPOSAL

BANTUAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN
JARINGAN IRIGASI

Diajukan Oleh:

PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR

“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA ………………………
KECAMATAN ………… KABUPATEN …………….
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ………….
 PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. ....................

...................., 21 Juli 2018

Nomor : 45.1/P3A-BTM/VII/2018 Kepada Yth:

Lampiran : 1 (SATU) berkas KEPALA BALAI BESAR WILAYAH
Perihal : Permohonan Bantuan SUNGAI CITANDUY
Rehabilitasi /Pemeliharaan di
Jaringan Irigasi Banjar-Jawa Barat

Assalamu’alaukum Wr.Wb.

Dengan hormat, salam sejahtera kami ucapkan semoga Bapak senantiasa selali diridoi
dalam lindungan Alloh SWT, Amin. Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat di
pedesaan yang bermuara pada Indeks Pembangunan Manusia yang salah satu diantaranya
mempunyai sarana dan prasarana yang memadai, salah satunya yaitu dengan adanya jaringan
Irigasi Desa yang bermanfaat bagi para petani dan apeternak khususnya di Kelompok
Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan bantuan kepada Bapak Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
melalui Balai Besar Wilayah Sungai (BBWS) Citanduy, untuk membangun perbaikan saluran
Irigasi yang berlokasi di Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri
Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan ....................
Kabupaten .................... dengan luas 1.041M

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan Bapak dapat

merealisasikannya. Atas perkenannya kami ucapkan teriama kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)

“BINA TARUNA MANDIRI”

Hormat kami,
Ketua, Sekretaris,

.................... ....................

PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR

 “BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. ....................

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Pembangunan Pertanian bertujuan untuk meningkatkan taraf hidup petani dan

keluarganya di tingkat pedesaan, untuk mewujudkannya dibutuhkan suatu usaha yang

dapat meningkatkan meningkatkan pendapatan petani dengan cara memanfaatkan dan

menggali potensi yang ada serta memperhatikan aspek teknis yang selaras dengan alam

dan pengelolaan lahan terutama lahan sawah dan tidak merusak lingkungan serta dapat

mendorong terwujudnya pembangunan pertanian yang berkelanjutan.

Untuk mewujudkan pertanian yang berkelanjutan pada lahan sawah dan

tersedianya pangan terutama beras, Pemerintah berupaya melalui program utama

pembangunan pertanian tahun 2017 yaitu Peningkatan Ketahanan Pangan Nasional dan

Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat. Kontribusi petani pada pembangunan

pertanian cukup besar karena posisi petani merupakan posisi utama sebagai pengelola

sektor pertanian sercara luas. Tetapi tujuan pembangunan pertanian secara luas salah

satunya untuk meningkatkan dan mempertahankan ketahanan pangan terutama

ketersediaan beras sedikitnya mengalami kendala.

Kendala yang dihadapi Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna

Mandiri yang berada di Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan

Ciajeungjing Kabupaten ...................., yang berlokasi di Blok Pasir Nenggang, sumber

air dari alam adalah apengairan sawah yang selama ini mengandalkan aliran irigasi

sederhana serta jaringan irigasi sepanjang 205,5M dan 315M dengan jumlah 520,5M x

2 sisi = 1.041M dengan luas area 15 Ha. Terdiri atas 12 Ha Lahan Sawah, Lahan 1 Ha

Lahan Darat, 1 Ha. Lahan kolam dan sisanya lahan pemukiman. Yang semuanya

masih alami berupa selokan tanah diantara pematang sawah yang kecil yang sering

rusak ketika hujan besar maupun injakan hewan besar dan manusia serta debit air yang

tidak lancar. Oleh karena itu sangat perlu dibangunnya jaringan irigasi yang layak dan
 memadai guna menunjang pengairan yang baik dan lancar untuk menunjang

peningkatan produktivitas komoditi padi.

Atas dasar demikian itulah, maka kami petani yang bergabung dalam

Perumpulan Tani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri Dusun ................ RT.01/07

Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... yang telah lama

berusaha bercocok tanam Padi, namun menemui kendala pada kondisi jaringan tertier

yang belum memadai dengan mengajukan permohonan kepada Kementrian Balai

Besar Wilayah Sungai Citanduy untuk membantu hal Pembangunan Renovasi Irigasi

tersebut.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan kegiatan Pembangunan Renovasi Jaringan Irigasi Desa ini adalah

sebagai berikut:

1. Tersedianya air yang cukup untuk pertanian di lahan sawah seluas 15 Ha terutama

di musim kemarau;

2. Peningkatan produktivitas komoditi padi;

3. Meningkatkan pendapatan petani / masyarakat;

4. Meningkatkan ketahanan pangan petani / masyarakat;

5. Menyukseskan program utama pembangunan pertanian tahun 2017 yaitu

Peningkatan Ketahanan Pangan Nasional dan Swasembada Pangan, Peningkatan

Nilai Tambah dan Daya Saing Produk Pertanian dan Peningkatan Kesejahteraan

Masyarakat Tani.

III. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

Tempat pelaksanaan kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi ini

berlokasi Dusun Desa RT.01/07 Desa .................... Kecamatan ....................

Kabupaten .................... dan untuk pelaksanaannya yaitu bantuan dari Pemerintah

trealisasi.
 PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. ....................

POTENSI AGRO EKOSISTEM

Potensi Sumber Daya Alam

Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri Dusun ................

RT.01/07 Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten ...................., kegiatan

berlokasi di Bina Taruna Mandiri dengan luas area wilayah 15 Ha.

Hampir semua anggota Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri

melakukan kegiatan bercocok tanam padi di sawah yang luasnya …Ha. Saat ini area

persawahan di Pekumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri berasal dari

irigasi dengan cara tradisional yang berlokasi di Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................

Kecamatan .................... Kabupaten .................... yang bersumber dari alam yang sepanjang

tahun terutama datang musim kemarau, air tidak sampai ke hilir disebabkan karena irigasi

yang masih tradisional berupa selokan tanah diantara pematang sawah yang kecil yang sering

rusak ketika hujan besar maupun oleh injakan hjewan besar dan manusia serta debit airnya

tidak lancar. Oleh karena itu sangat perlu dibangunnya jaringan irigasi yang memadai.

Untuk mempermudah dalam proses transfer pengetahuan dan unit produksi maka para

petani membentuk Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) yang diberi nama Perkumpulan

Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri dengan didampingi oleh petugas terkait

sehingga dapat berkembang dan mampu memberikan kesejahteraan kepada para petani.

Kegiatan usaha tanam padi sawahdilaksanakan bersama-sama pengurus Perkumpulan Petani

Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri di bawah bimbingan para petugas teknis dan

penyuluh pertanian.

Adapun susunan Kepengurusan Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna

Mandiri adalah sebagai berikut:

 PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. ....................

SUSUNAN PENGURUS

PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)

“BINA TARUNA MANDIRI”

Pengawas : .................... (Kepala Desa ....................)

Pengurus
Ketua : ....................

Sekretaris : ....................

Bendahara : ....................

Penasehat : Rustala (Kepala Dusun)

Anggota : Sebanyak 28 orang adapun yang akan menerima manfaat dari

pembangunan irigasi ini yaitu sebanyak 48 orang penggarap sawah,
12 orang pemilik kolam dan 60 kepala keluarga untuk pemukiman.
Nomor Telepon : ....................
Nomor Rekening : BJB CABANG .................... NO.
 PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. ....................

DESKRIPSI KEGIATAN

Rencana Usaha Kelompok

Rencana Usaha Kelompok Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna

Mandiri Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan ....................

Kabupaten .................... telah dirumuskan dalam rapat anggota mengenai pembangunan

jaringan irigasi Desa. Adapun Rencana Usaha akan disesuaikan dengan besarnya bantuan

anggaran biaya dari Pemerintah melalui Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

RI dan Swadaya Masyarakat.

 PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. ....................

PENUTUP

Demikian Proposal Pembangunan Jaringan Irigasi Desa ini kami buat dan

disampaikan, semoga proposal ini menjadi bahan kajian dan telaahan lebih lanjut. Besar

harapan kami, Bapak / Ibu berkenan mendukung demi terlaksananya keinginan tersebut.
 PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. ....................

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Ketua : ....................

Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................

Kec. .................... Kab. ....................

No. HP : ....................

Jabatan : Ketua Kelompok

Nama Kelompok : P3A Bina Taruna Mandiri

Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................

Kec. .................... Kab. ....................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Berperan secara aktif dalam upaya-upaya pencegahan dan pemberantasan

korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan
tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah bantuan ataupun bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan;
3. Bersifat transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan kegiatan
sesuai dengan Ptunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis;
4. Menghindari pertentangan kepentingan dalam melaksanakan pekerjaan;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di
lingkungaN Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesia;
6. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesunguhnya.

...................., ………………………….
Ketua P3A Bina Taruna Mandiri

…………………………………..
 Lampiran

PEMERINTAH KABUPATEN ....................

KECAMATAN ....................

KEPALA DESA ....................

Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KETERANGAN PENGUKUHAN

Nomor: 451.1/07/VII/Ds.2016

Berdasarkan Surat dari Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR

(P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” dengan lampiran Berita Acara

Musyawarah Pembentukan Kelompok hari Minggu, tanggal 3 bulan Juli tahun

2016 untuk pembinaan selanjutnya Kepala Desa .................... mengukuhkan

dengan sungguh-sungguh berdirinya Kelompok PERKUMPULAN PETANI

PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” untuk diketahui

anggotanya dan pihak terkait, dengan susunan pengurus sebagai berikut:

Ketua : ....................

Bendahara : ....................

Sekretaris : ....................

Anggota : Sebanyak 28 orang, sebagaimana terlampir dalam SK

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., 3 Juli 2016

Kepala Desa ....................,

....................
 Lampiran
PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................

KEPALA DESA ....................

Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 451.1/40/VII/Ds.2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................... Kecamatan ....................

Kabupaten .................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Kelompok : P3A Bina Taruna Mandiri

Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................

Kec. .................... Kab. ....................

Nama Ketua : ....................

Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................

Kec. .................... Kab. ....................

Nama Kelompok Bina Taruna Mandiri tersebut di atas benar adanya berdomisili di

Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan ....................

Kabupaten .....................

Dengan Surat Keternagan ini kami buat denga sebenarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

...................., 9 Juli 2018

Kepala Desa ....................,

....................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................

Jabatan : Ketua Kleompuk Bina Taruna Mandiri

Tempat, Tgl. Lahir : ...................., 19 Februari 1974

Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................

Kec. .................... Kab. ....................

Jenis Kegiatan : Pembangunan Jaringan Irigasi

Saya selaku Ketua Kelompok Bina Taruna Mandiri dengan ini menyatakan bahwa

Kelompok tersebut di atas Belum Pernah menerima bantuan belanja hibah dari Pemerintah.

Apabila dikemudian hari diketahui pernyataan tersebut di atas tidak benar, maka saya

bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu

syarat/lampiran permohonan bantuan hibah dari Pemerintah Kabupaten ....................

sebagaimana proposal yang kami ajukan Nomor: 45.1/P3A-BTM/VII/2018 tanggal 9 Juli 2018

Demikian surat ini saya buat dalam rangkap 3 (Tiga) dan bermaterai cukup.

...................., 09 Juli 2018

Pengguna Belanja Hibah
Kelompok P3A Bina Taruna Mandiri
Ketua,

....................
 PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ....................
Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KEPUTUSAN AKEPALA DESA

DESA .................... KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................
NOMOR : 520/05/VII/Ds.2016
LAMPIRAN : 1 (Satu) LEMBAR
TENTANG:
PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
BINA TARUNA MANDIRI
DESA .................... KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................

DENGAN RAHMAT ALLOH YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ....................

Mengingat : a. Bahwa untuk meningkatkan perekonomian masyarakat Desa

perlu dilaksanakan sosialisasi, penelitian dan pembentukan
Kelompok Tani;
b. Bahwa pembentukan Kelompok Tani sebagaimana pin ‘a’ di atas
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa;
Menimbang : 1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 437);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2007,
Tentang Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
4. Peraturan Daerah Kabupaten .................... Nomor 14 Tahun
2002, Tentang Pengukuhan Kewenangan Daerah;
5. Pengaturan Desa .................... Nomor 04 Tahun 2008, Tentang
Kemasyarakatan Desa

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Satu : Terhitung sejak tanggal ………….. mengankat yang namanya

tercantum dalam kolom 2 (dua) menjadi jabatan, sebagaimana
tercantum dalam kolom 4 (empat) pada lampiran Surat
Keputusan;
Dua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuna akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan didalamnya;
Tiga : Petikan Surat Keputusan ini diberikan kepada yang
berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : ....................
Pada Tanggal : 03 Juli 2016
Kepala Desa ....................
 ....................
Lampiran

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA .................... KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................
NOMOR : 520/05/VII/Ds.2016
LAMPIRAN : 1 (Satu) LEMBAR
TENTANG:
PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
BINA TARUNA MANDIRI
DESA .................... KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................

N
NAMA ALAMAT JABATAN
O

1 .................... Dusun ................ RT.01/07

Ketua
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
2 .................... Sekretaris
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
3 .................... Bendahara
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
4 Penasehat
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
5 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
6 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
7 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
8 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
9 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.01/07
10 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
11 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
12 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
13 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
14 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
15 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
16 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
17 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
18 Anggota
Ds. ....................
 Dusun ................ RT.02/07
19 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
20 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
21 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
22 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
23 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
24 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
25 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
26 Anggota
Ds. ....................
Dusun ................ RT.02/07
27 Anggota
Ds. ....................
28 Dusun Desa RT.01/09 Ds. .................... Anggota

Kepala Desa ....................

....................
 Lampiran

BERITA ACARA
PENGUKUHAN KELOMPOK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
“BINA TARUNA MANDIRI”
TANGGAL 3 JULI 2016
Pada hari ini, Minggu tanggal tiga Juli tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah melaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” yang
dihadiri oleh … orang anggota dan telah memutuskan:

Nama Kelompok : PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)

“BINA TARUNA MANDIRI”
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................

Kec. .................... Kab. ....................

Tujuan pembentukan Kelompok, adalah:

- Meningkatkan kesejahteraan seluruh anggota berdasarkan kekeluargaan;

- Bekerjasama melaksanakan usaha dan aktif berpartisipasi memajukan Kelompok
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI”
- Memupuk rasa gotong royong dan solidaritas antara sesame anggota.

Demikian Berita Abara pembentukan Kelompok PERKUMPULAN PETANI

PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” ini dibuat dengan susungguhnya dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana maestinya.

Ketua, ...................., 06 Juli 2016

Sekretaris,

.................... ....................

Mengetahui,
Kepala Desa ....................,
 ....................

PEMERINTAH KABUPATEN ....................

KECAMATAN ....................

KEPALA DESA ....................

Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KETERANGAN PENGUKUHAN

Nomor : 451.1/07/VII/Ds.2016

Berdasarkan Surat dari Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)

“BINA TARUNA MANDIRI” dengan lampiran Berita Acara Musyawarah Pembentukan

Kelompok hari Minggu, 6 Juli 2019 untuk pembinaan selanjutnya Kepala Desa ....................

mengukuhkan dengan sungguh-sungguh berdirinya Kelompok PERKUMPULAN PETANI

PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” untuk diketahui anggotanya dan pihak

terkait, dengan susunan pengurus sebagai berikut:

Ketua : ....................

Bendahara : ....................

Sekretaris : ....................

Anggota : Sebanyak 28 orang, sebagaimana terlampir dalam SK

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

...................., 3 Juli 2016

Kepala Desa ....................,

....................
 PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................

KEPALA DESA ....................

Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KETERANGAN PENDIRIAN

Nomor : 451.1/04/VII/Ds.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................... Kecamatan ....................

Kabupaten ...................., dengan ini memberikan keterangan bahwa:

Kelompok : PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)

“BINA TARUNA MANDIRI”
Ketua : ……………………..
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................
Kec. .................... Kab. ....................
Adalah benar merupakan Kelompok Tani yang berdiri sejak tahun … berdomisili di

wilayah Desa .................... Kecamatan .....................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

...................., 03 Juli 2016

Kepala Desa ....................,

....................
GAMBAR SITUASI

FOTO 1

FOTO2

FOTO 3

FOTO 4