KASUS

Ny. Selly umur 28 tahun, pendidikan SMP, agama islam, bekerja sebagai IRT dan suami Tn.
Candra, umur 32 tahun, agama islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta bertempat tinggal di
Mardimulyo rt01/04 Pati. Pada tanggal 20 juli 2015 datang ke BPS Santi untuk
memeriksakan kehamilan yang ke 2 kali. Ny.Selly mengatakan hamil 6 bulan dan ini anak
yang ke 2. Ny.S mengatakan mengalami keputihan tidak gatal dan tidak berbau sejak 3 hari
yang lalu pada TM I pernah mual muntah. Anak pertama lahir spontan, laki-laki, berat 2900
gram, umur 3 tahun ditolong oleh bidan dan tidak ada komplikasi baik selama hamil,
persalinan maupun nifas. Pernah KB suntik selama 2 tahun dan tidak pernah mengalami
keputihan. Untuk mencukupi kebutuhan janinnya terkadang mengkonsumsi susu dan minum
banyak air putih. Ibu makan 3 kali porsi sedang dengan menu nasi, lauk pauk dan ibu kurang
suka makan sayur sayuran. Ibu BAB secara teratur setiap pagi, lancar dan tidak ada keluhan,
BAK 6-7 kali/hari. Menarche umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari, ganti pembalut
3x/hari dan tidak ada keluhan. Menikah pada usia 24 tahun dan merupakan pernikahan yang
pertama. Riwayat kesehatan yang lalu dan keluarga dalam keadaan normal riwayat kehamilan
sekarang HPHT: 01 februari 2015, ANC 2 kali , imunisasi TT 2kali, sudah pernah
mendapatkan obat dan tablet Fe dari bidan, tidak pernah meminum minuman keras, merokok,
mengkonsumsi jamu-jamuan dan obata-obatan ramuan, merasakan gerakan janin sejak usia
kehamilan 5 bulan, dalam sehari merasakan gerakan janin lebih dari 10 kali. Keadaan umum :
baik, kesadaran komposmentis, TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, RR 24x/menit, suhu
37oC, BB/TB/LILA : 56kg/155cm/24cm, pemeriksaan Head to toe dalam batas normal.
Dalam hal kebersihan ibu mandi 2 kali/hari, keramas 2 hari sekali, ganti baju 2 kali/hari.
Aktivitas ibu dirumah seperi sebelum hamil masih dijalani yaitu sebagai ibu rumah tangga.
Ibu suka jalan-jalan, tidur siang selama 1 jam sedangkan malam hari selama 6-7 jam. Ibu
sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini. Dan keluarga juga bahagia terlebih suami
dan anaknya. Pada perut ibu terlhat strie gravidarum dan tidak ada luka bekas oprasi.
Payudara simetris, puting susu menonjol dan sudah keluar kolostrum. Hb 11,2 gr%, uri
reduksi (-). Ibu berencana akan melahirkan di bidan. Ibu adalah penganut agama islam yang
taat. Ibu merasakan kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang dialami saat ini. Dalam
keluaraga keputusan diambil secara musyawarah. Hubungan dengan suami dan keluarga
harmonis.

I. PENGKAJIAN
II. Identitas/ Biodata :
III. Nomor RM :
Nama ibu : Ny.S Nama suami : T nC
Umur : 28 tahun : 32
Pendidikan : SMP : SMA
Pekerjaan : IRT : Swasta
Suku : Jawa : Jawa
Agama : Islam : Islam
Alamat : Ds magimulyoRT 01 RW 4 Pati

Anamnesa pada tanggal 20 Juli 2015 Pukul 15.00

WIB Jenis Anamnesa: Auto anamnesa
1. Keluhan Utama : Ny.S mengatakan mengalami keputihan tidak gatal dan tidak berbau
sejak 3 hari yang lalu.
2. Alasan datang : ibu ingin memeriksakan kehamilannya
3. Riwayat menstruasi :
a. Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
b. Lama : 7 hari Jumlah : 3x ganti pembalut/hari
c. Warna : merah segar Keluhan : tidak ada
4. Riwayat Perkawinan :
a. Umur waktu nikah : 24 tahun
b. Lama : 4 tahun
c. Perkawinan ke : pertama
d. Jumlah anak : 1

5. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang : Ny.S mengatakan mengalami keputihan tidak gatal dan
tidak berbau sejak 3 hari yang lalu. Serta Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
jantung berdebar-debar, keringat dingin di malam hari (jantung), kepala pusing, tekanan
darah tinggi (hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering kencing (DM), batuk
lebih dari 3 minggu (TBC).
b. Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung
berdebar-debar, keringat dingin dimalam hari (jantung), kepala pusing, tekanan darah tinggi
(hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering kencing (DM), batuk lebih dari 3
minggu (TBC).
c. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit jantung berdebar-debar, keringat dingin dimalam hari (jantung), kepala
pusing, tekanan darah tinggi (hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering kencing
(DM), batuk lebih dari 3 minggu (TBC)., tidak ada riwayat kembar dan gangguan jiwa.

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. HPHT : 01 Februari 2015
b. HPL : 8 November 2015
c. Haid bulan sebelumnya : Januari lamanya : 7 hari
d. Siklus : 28 hari
e. ANC : frekuensi 2 kali
f. Imunisasi TT : 2 kali, di Puskesmas
g. Keluhan selama hamil :

TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

Mual dan muntah Keputihan

h. Rencana persalinan : di bidan

i. Obat yang di rekomendasikan oleh tenaga kesehatan : tablet Fe
j. Obat / jamu yang pernah di konsumsi: Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selain dari
tenaga kesehatan
 k. Pergerakan janin pertama kali: 20 minggu frekuensinya: > 10 kali dalam 24 jam
l. Pergerakan janin terakhir : 5 menit yang lalu

7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Ham Penyulit/ Umu Jenis Jenis Penyulit/ Penolon PB Keadaa Nifas

il ke komplika r kelami persalina komplika g BB n anak
si anak n anak n si lahi
r
Satu Tidak 3 Laki- spontan Tidak bidan 290 sehat Norm
ada tahu laki ada 0 al
n gra
m
Ham - - - - - - - - -
il
ini

8. Riwayat ginekologi: Ibu tidak pernah mengalami kista atau mioma

9. Riwayat KB : ibu belum pernah KB

Jenis Lama penguunaan keluhan Alasan berhenti

KB suntik 2 tahun - -

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil keluhan

Nutrisi : 3 kali sehari menu ; 3 kali sehari menu ;  TIDAK ADA
 Makan  Nasi lauk dengan  Nasi lauk pauk
 Minum porsi sedang  Ibu kurang suka
 7 gelas/hari air sayur-sayuran
putih  8 gelas air
putih/susu 1
gelas/hari

Eliminasi : 3 kali/hari warna kuning 4-7 kali/hari ,warna  TIDAK ADA
 BAK jernih,bau khas kuning jernih,bau khas
1 kali/hari ,konsistensi 1 kali/hari konsistensi
 BAB Lembek,warna kuning lembek,warna
Bau khas kuning,bau khas

Istirahat 6-8 jam/hari 6-7 jam/hari  TIDAK ADA

Aktifitas Mengerjakan pekerjaan Mengerjakan  TIDAK ADA

rumah pekerjaan rumah
tangga(masak,mencuci tangga(masak,mencuc
baju,menyapu,mengepel i baju,menyapu,
) mengepel)
 Dan ibu suka jalan-jalan dan ibu suka jalan-
jalan

Personal Hygiene Mandi 2 kali/hari Mandi 2 kali/ hari  TIDAK ADA

Gosok gigi 2 kali/hari Keramas 2 kali/hari
Ganti baju 2 kali/ hari Gosok gigi 2 kali/ hari
Ganti baju 2 kali/hari

Pola Seksual 4 kali/minggu 1-2 kali/minggu  TIDAK ADA

11.Data psikologis:

Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini dan keluarga juga bahagia terlebih suami
dan anaknya

12. Pengambilan keputusan dalam keluarga:

Dalam pengambilan keputusan dalam keluarga secara musyawarah tapi yang paling dominan suami,
pemecahan masalah diselesaikan secara kekeluargaan.

13. Data sosial budaya :

a. Hewan peliharaan : ibu tidak mempunyai hewan peliharaan

b. Lingkungan : Bersih, nyaman, bebas dari polusi udara

c. Hubungan suami dengan keluarga : Harmonis

d. Adat istiadat : mitoni

14. Data sepiritual: ibu rajin beribadah (sholat 5 waktu dan berdo’a untuk kemudahan proses
kehamilan, persalinan dan nifasnya).

15. Pengetahuan ibu :

a. Tanda-tanda persalinan : ibu sudah tahu tentang tanda-tanda persalinan yaitu kenceng-
kenceng dan keluar lendir darah

b. Persiapan persalinan : ibu sudah tahu tentang P4K

c. Tanda bahaya kehamilan : ibu belum mengetahui tentang tanda bahaya kehamilan.

II. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

 c. Status emosional : stabil

d. Tanda vital :

> Tensi : 120/80 mmHg

> Nadi : 80 kali/ menit

>RR : 24 kali/ menit

>Suhu : 37ºC

e. Lila : 24 cm

f. TB : 155 cm

g. BB sebelum hamil: 47 kg

h. BB sekarang : 56 kg

i. Status present

1. Kepala

a) Rambut : bersih, tidak rontok, warna hitam, tidak berketombe.

b) Muka : Tidak pucat, tidak oedema

c) Mata : Conjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik

d) Hidung : Tidak ada secret

e) Telinga : Tidak ada serumen

f) Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada

2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada struma/kelenjar gondok,
dan tidak ada pembesaran vena jugularis.

3. Dada : Tidak ada retraksi dinding dada.

4. Aksila : tidak ada benjolan

5. Mammae : simetris, Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan saat di palpasi

6. Tulang punggung : tidak ada lordosis, kifosis , dan skeliosis

7. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran hepar

8. Genetalia : tidak oedem, tidak varises, tidak ada kondiloma. 9. Anus : tidak ada hemorhoid.

10. Ekstremitas
 a. Atas : tidak ada gangguan/ kelainan bentuk.

b. Bawah : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedema, tidak ada varises.

11. Kulit :

a. Observasi : warna sawo matang dan tidak ada parut bekas luka

b. Palpasi : turgor kulit normal

2. Pemeriksaan Obstetri:

a. Wajah/ muka : tidak ada cloasma gravidarum.

b. Mammae : putting menonjol, terjadi hiperpigmentasi pada areola, sudah keluar kolostrum

c. Abdomen : membesar sesuai umur kehamilan, tidak ada linea nigra, tidak ada strie gravidarum.

d. Leopold I : perut ibu bagian atas teraba lunak, tinggi fundus uteri setinggi pusat

e.Leopold II : perut ibu bagian kanan teraba tahanan keras memanjang, perut ibu bagian kiri
teraba bagian kecil janin

f. Leopold III : bagian terbawah janin teraba keras

g. Leopold IV : konvergen

h.TBJ : (TFU: 24 cm) : (24-12) x 155 = 1860 gram

i. DJJ : Frekuensi 136 x/menit

: irama

: teratur

: Punctum maximum 1/3 bawah kanan pusat SIAS

j. Pemeriksaan panggul luar : tidak dilakukan

k. Perkusi (reflek patela ) : +/+

l. Periksa dalam ( Jika ada indikasi ) : -

RENCANA TINDAKAN

Hari/Tgl/ Diagnosa kebidanan Tujuan Rencana tindakan Evaluasi

jam
20 juli 2015 Ny.S umur 28 tahun
15:05 WIB G2P1A0 usia
kehamilan 24 minggu
Hamil normal
DS:
1.Ibu mengatakn
HPHT: 1 februari 2015
2.Ny.S mengatakan
mengalami keputihan
tidak gatal dan tidak
berbau sejak tiga hari
yang lalu
3.Ibu belum
mengetahui tanda
bahaya ibu hamil
4.Ibu belum
mengetahui
perubahan fisiologi
pada trimester III
DO:
1.KU: baik
2.Kesadaran: CM
3.TTV:
RD: 120/80 mmHG
N : 80x/menit
S : 37
RR : 20x/menit
4.BB : sekarang: 56kg
5.TB : 155cm
6.LILA:24cm
7.hasil palpasi
abdomen:
- Leopold I: perut ibu
bagian atas terasa
lunak tinggi fundus
uteri setinggi pusat
- Leopold II: perut ibu
bagian kanan teraba
tahanan keras
memanjang,perut ibu
bagian kiri teraba
bagian kecil janin
- Leopold III: bagian
terbawah janin teraba
keras
- Leopold IV:
konvergen
8.Payudara puting
menonjol,sudah keluar
kolostrum
9.ada striae
gravidarum
10.TBJ (TFU 29 cm):
(24-12)155x = 1860gr
11.DJJ:frekuensi
136x/menit,irama
teratur
12.Reflek ptella:+/+
13.Pemerikasaan
penunjang
-urin reduksi (-)
-kadar HB = 11.2gr