LAMPIRAN 2 KEPADA

KEMBARAN A KEPADA
MTL/N1(DASAR)/3010 JIL 1 - (40)
BERTARIKH JUN 2020

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN DAN BMI

Diakui bahawa pemeriksaan kesihatan telah dibuat terhadap pegawai/anggota dan keputusan
pemeriksaan seperti berikut:

A. PROFIL ANGGOTA DAN BMI

1. No. Tentera: NV/8707063 4. Berat (Kg):

2. Pangkat: PEGAWAI KADET KANAN 5. Tinggi (Meter):
3. Nama: MOHAMAD HAFIZ BIN ABD 6. BMI:
MUTALIB

B. *ANGGOTA BMI ≥27.0 (UMUR ≤35 TAHUN) / ANGGOTA BMI ≥29.0 (UMUR >35 TAHUN)

7. Anggota *DIKECUALIKAN / TIDAK DIKECUALIKAN dari Kaedah Pengukuran BMI. Sekiranya

anggota diberi pengecualikan nyatakan sebab-sebabnya:

8. Anggota *PERLU / TIDAK PERLU mengikuti Program Penurunan Berat Badan.

C. ANGGOTA BMI ≤19.9 (SEMUA PERINGKAT UMUR)

9. Penyakit organik *ADA / TIADA (Jika ada sila nyatakan penyakitnya):

10. Ulasan Pegawai Perubatan mengenai penyakit organik yang dihidapi oleh anggota:

11. Anggota *PERLU / TIDAK PERLU mengikut Program Pengawalan Berat Badan dan Penyakit Organik.

D. PENGESAHAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN

12. Darjah Kesihatan Tubuh (DKT):

(Tandatangan Pegawai Perubatan)

Nama:

Pangkat: Cop Pusat

No. Tentera: Perubatan
Tarikh:

Nota:
A2 - 1
1. * Potong mana tidak berkenaan.
2. Warga TLDM yang memiliki BMI pada index melebihi 20.0 perlu mengisi Bahagian B. Manakala Bahagian
C perlu diisi bagi yang memiliki BMI di bawah index 20.0

A2 - 1