FORMULIR UKK.01.

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN TAHUN 2019

TANDA BUKTI DIRI MENGIKUTI

UJIAN KESEHATAN DAN KEBUGARAN

NO URUT :
*00000000000001*
NON KEPABENANA DAN CUKAI

Nomor Peserta : 00000000000001

Nama Lengkap : DUMMY1
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 27-07-1996

menyatakan bersedia mengikuti Tes Kesehatan dan Kebugaran.

........................................... 22 Agustus 2019

Peserta Ujian, Petugas Pendaftaran,

Administrator
NIP
*) Pastikan peserta telah menandatangani kolom di atas

Di isi oleh Tim Kesehatan

Rekomendasi Dokter LANJUT TES KEBUGARAN? TANDA TANGAN

YA / TIDAK

*) Coret yang tidak perlu

KEPABEANAN DAN CUKAI /
NON KEPABEANAN DAN CUKAI

Di isi oleh Tim Kesehatan

Catatan Dokter :