PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN A2

KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN

TAHUN ANGGARAN : 2017 NO. / / Lembar keI/II/III/IV/V/VI

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Barang - barang termaksud telah masuk buku
persediaan/inventaris pada tgl ……………
Uang sejumlah : Rp. 1.288.000,- ( Satu Juta Dua Ratus Delapan Puluh
Delapan Ribu Rupiah)

Yaitu untuk pembayaran : Belanja makan minum Rapat Koordinasi Percepatan ODF Jumlah Kotor Pajak Upah Jumlah Bersih
Tingkat Kecamatan di Kecamatan...........Kabupaten Klaten tanggal ................... 2017 Rp 1,288,000 Rp 1,236,480

PPh ps 23 Rp 51,520

Berguna buat pekerjaan/keperluan : Peningkatan Kesehatan Lingkungan

Rp 1,288,000 Rp 51,520 Rp 1,236,480
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.21.05.5.2.2.11.02

Yang berhak menerima Pengeluaran / Pembelian dilakukan berdasarkan :

pembayaran

Setuju dibayar Klaten,

Pengguna Anggaran
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Klaten Bidang Kesehatan Masyarakat

dr. Cahyono Widodo, M.Kes dr. Sri Sundari Indriastuti, M.Kes Endang Kurniati Marmi Tri Hastuti, S.Sos
NIP. 19670210 199603 1 006 NIP. 19610630 198901 2 003 NIP. 19620726 198902 2 001 NIP. 19680425 199203 2 004
 DAFTAR HADIR RAPAT KOORDINASI PERCEPATAN ODF TINGKAT KECAMATAN
DI KECAMATAN ......................KABUPATEN KLATEN TANGGAL ...................2017

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana

dr. Sri Sundari Indriastuti, M.Kes Nama Kapusk

NIP 19610630 198901 2 003 NIP.................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN A2
KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
TAHUN ANGGARAN : 2017 NO. / / Lembar keI/II/III/IV/V/VI

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Barang - barang termaksud telah masuk buku
persediaan/inventaris pada tgl ……………
Uang sejumlah : Rp. 1.500.000,- ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Yaitu untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Rapat Koordinasi Percepatan ODF Jumlah Kotor Pajak Upah Jumlah Bersih
Tingkat Kecamatan di Kecamatan............Kabupaten Klaten Tanggal ..................... 2017 Rp 1,500,000 - Rp 1,500,000

Berguna buat pekerjaan/keperluan : Peningkatan Kesehatan Lingkungan

Rp 1,500,000 - Rp 1,500,000
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.21.05.5.2.2.15.01

Yang berhak menerima Pengeluaran / Pembelian dilakukan berdasarkan :

pembayaran

Terlampir

Setuju dibayar Klaten,

Pengguna Anggaran
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Klaten Bidang Kesehatan Masyarakat

Dr. Cahyono Widodo,M.Kes dr. Sri Sundari Indriastuti, M.Kes Endang Kurniati Marmi Tri Hastuti, S.Sos
NIP. 19670210 199603 1 006 NIP. 19630607 198803 2 008 NIP. 19620726 198902 2 001 NIP. 19680425 199203 2 004
DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN TRANSPORT PESERTA
RAPAT KOORDINASI PERCEPATAN ODF TINGKAT KECAMATAN
DI KECAMATAN ......................KABUPATEN KLATEN TANGGAL ...................2017

NO NAMA INSTANSI JUMLAH TANDA TANGAN

1 50,000 1
2 50,000 2
3 50,000 3
4 50,000 4
5 50,000 5
6 50,000 6
7 50,000 7
8 50,000 8
9 50,000 9
10 50,000 10
11 50,000 11
12 50,000 12
13 50,000 13
14 50,000 14
15 50,000 15
16 50,000 16
17 50,000 17
18 50,000 18
19 50,000 19
20 50,000 20
21 50,000 21
22 50,000 22
23 50,000 23
24 50,000 24
25 50,000 25
26 50,000 26
27 50,000 27
28 50,000 28
29 50,000 29
30 50,000 30
JUMLAH 1,500,000
Klaten,
Setuju Dibayar Bendahara
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengeluaran Pembantu Bendahara Pengeluaran
PLT. Kepala Dinas Kesehatan Bidang Kesmas
Kabupaten Klaten

dr. Cahyono Widodo, M.Kes dr. Sri Sundari Indriastuti, M.Kes Endang Kurniati Marmi Tri Hastuti, S.Sos
NIP 19670210 199603 1 006 NIP 19610630 198901 2 003 NIP 19610630 198901 2 003 NIP 19680425 199203 2 004
NIP 19670210 199603 1 006 NIP 19610630 198901 2 003 NIP 19680425 199203 2 004
 DAFTAR HADIR RAPAT KOORDINASI PERCEPATAN ODF TINGKAT KECAMATAN
DI KECAMATAN ......................KABUPATEN KLATEN TANGGAL ...................2017

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana

dr. Sri Sundari Indriastuti, M.Kes Nama Kapusk

NIP 19610630 198901 2 003 NIP .........................................
 Lampiran SPT No :
Tanggal :

DAFTAR PESERTA RAPAT KOORDINASI PERCEPATAN ODF TINGKAT KECAMATAN

DI KECAMATAN ......................KABUPATEN KLATEN TANGGAL ...................2017

NO NAMA JABATAN INSTANSI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

An. Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten

Sekretaris

IG.PARTOPO,SH,MM
Pembina Tk I
NIP 19620716 198903 1 007
 Pembina Tk I
NIP 19620716 198903 1 007
 Lampiran SPPD No :
Tanggal :

DAFTAR PESERTA RAPAT KOORDINASI PERCEPATAN ODF TINGKAT KECAMATAN

DI KECAMATAN ......................KABUPATEN KLATEN TANGGAL ...................2017

NO NAMA JABATAN INSTANSI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
An. Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten
Sekretaris

IG.PARTOPO,SH,MM
Pembina Tk I
NIP 19620716 198903 1 007
 IG.PARTOPO,SH,MM
Pembina Tk I
NIP 19620716 198903 1 007