FORMAT PENGKAJIAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiwa: Yulaini Tanggal Pengakajian:.................................
NIM: 1601080466 Ruangan/ RS/ PKM...................................

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial klien : Ny. L
2. Usia : 19 thn
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Agama:
5. Pekerjaan : Buruh Pabrik
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Alamat : Probolinggo
8. Inisial Suami : Ny. A
9. Usia : 24 thn
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : Swasta
12. Pendidikan Terakhir : SMA
13. Alamat : Probolinggo

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama : pasien mengatakan cemas dan takut tidak bisa memilik aanak lagi, pasien
mengeluh lelah , wajah pasien tampak pucat, pasien terlihat gelisah dan akral dingin,
pasien mengatakan nyeri di daerah abdomen sehingga tidak dapat melakukan aktivitas.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No TAHUN JENIS PENOLONG JENIS KEADAAN NASALAH
PERSALINAN KELAMIN BAYI KEHAMILAN
WAKTU
LAHIR
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui: ya Berapa lama:

................................................................................................................................................
Masalah saat menyusui: ada / tidak, kalau ada
Jelaskan:......................................................................................................
...................
Riwayat Ginekologi: Menarche: 15 hari disminore: ya
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian,
 efek samping) Riwayat kehamilan Saat
ini
HPHT: 20 04 2020 Taksiran Persalinan: 27 01 2021
BB sebelum hamil: 50 kg BB saat Hamil:53.kg TB 154 cm
Berapa kali periksa hamil: 1 kali tempat periksa/ pemeriksaan: puskesmas
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetric: G1P0Ab1 Usia Kehamilan: 7 minggu 2 hari
Keadaan umum: pada saat mengalami abortus pasien mengalami penurunan kesadaran
Kesadaran : strupor
Tanda- tanda Vital
TD saat ini: 100/80 mmHg TD sebelum hamil 130/90mmHg
Nadi: 80x/ mnt Suhu 36,6˚C Pernafasan 20x/mnt
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Leher : tidak ada nyeri
Mata : Konjungtiva tampak pucat (karena adanya perdarahan),
Hidung : Simetris, tidak ada polip
Mulut : bibir pucat mukosa kering
Telinga : tidak ada peradangan dan lesi
Leher :
Masalah Khusus:........................................................................................................
2. Dada
Jantung : pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Paru : pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara
tambahan
Payudara
 Puting susu : menonjol
 Areola : ya
 Pengeluaran ASI

Masalah Khusus:......................................................................................................
3. Abdoment
a. Uterus
Kontraksi : ya / tidak
 Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Tinggi Fundus Uteri : .....cm,
..........................................Taksiran Berat Janin gram
 Leopold II : kanan: punggung/ bagian kecil/ bokong/kepala
: kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
: denyut jantung janin.....................x/menit
 Leopold III : kepala/ bookong/ kosong
 Leopold IV : bagian masuk PAP:

Pigementasi
o Linia nigra
o Strie gravidarum
b. Fungsi pencernaan: baik

Masalah Khusus:.......................................................................................................
4. Perineum
 dan genital
Vagina
varises: ya/
tidak
Kebersihan : baik
Keputihan : normal
Jenis/ warna : putih
Konsistensi : normal
Bau : tidak ada bau
Hemoroid :derajat .................................lokasi:....................................
Berapa lama :...........................................Nyeri: ya/ tidak.........................
Masalah Khusus :...........................................................................................
5. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Lingkar lengan Atas : 23,5 cm
Edema :tidak
Ekstremitas bawah
Edema :tidak
Varises :tidak
Reflek Patela :+/-, jika ada : +1/ +2 /+3
Masalah Khusus:........................................................................................................
6. Eliminasi
 BAK
Frekuaensi : 7x / hari
Jumlah : 300 cc
Warna urine : normal
Masalah khusus :............................................................................................
 BAB
Frekuensi : 7x/ minggu
Konsistensi : padat
Jumlah :
Konstipasi :
Masalah Khusus :.............................................................................................
7. Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama 7 jam, frekuansi 2 kali
pola tidur saat ini...........................................
Keluhan ketidaknyamanan: tidak
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : setelah mengalami abortus pasien tidak dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
Masalah Khusus :
8. Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi
 Nafsu makan : kurang

Asupan cairan
 Cukup

Mual/ muntah: tidak

Masalah Khusus :
9. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : pasien tampak cemas dan gelisah
Masalah Khusus : ansietas
11. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :......................................................
12. Persiapan Persalinan
13. Persalinan :

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah: pasien mengatakan cemas dan takut tidak bisa memilik aanak lagi, pasien
mengeluh lelah, wajah pasien tampak pucat