LAPORAN KASUS

KOLIK RENAL E.C. VESICHOLITHIASIS

PENYUSUN
dr. Dyota Sulia Mutiari

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSU PAKUWON SUMEDANG
2018
 STATUS RUANGAN

IDENTITAS PASIEN
 Nama : TN. S
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 13 April 1962
 Umur : 56 tahun
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Kawin
 Ruang Perawatan : Perawatan 1
 Alamat : Cileutik, Sumedang
 Pekerjaan : Swasta
 Tanggal Dirawat : 28 Juli 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 29 Juli 2018

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : nyeri perut
ANAMNESIS KHUSUS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bawah bagian tengah sejak 1 hari
SMRS. Nyeri tidak menjalar, dirasakan terus-menerus, semakin memberat saat BAK.
Pasien mengeluh harus mengedan saat memulai BAK, urin keluar sedikit-sedikit, tidak
lancar,dan merasa tidak puas setelah BAK. Hal ini menyebabkan pasien sering bolak-balik
ke kamar mandi. Keluhan demam, mual, muntah disangkal. Terkadang BAK disertai darah
berwarna merah segar, sedikit-sedikit.
RPD : sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama, tetapi dirasakan tidak
seberat sakit saat ini, dan membaik tanpa pengobatan. Hipertensi (+), DM (-), alergi obat
(-).
R.pengobatan : belum berobat
R. kebiasaan : pasien sering menahan BAK, jarang minum

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang, tampak lemas
Kesadaran : E4M5V6, compos mentis

2
Tanda-tanda vital ;
 Tekanan darah: 150/80 mmHg
 Nadi : 96x, reguler
 Respirasi : 20x, tipe abdominotorakal
 Suhu : 36oC

STATUS GENERALIS
Kepala : pupil bulat, isokor, RC +/+
conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
kaku kuduk (-), paralisis N VII dan XII (-)
Thorax : pulmo :gerakan simteris, retraksi (-), sonor, VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/-
cor : BJ normal, regular
Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+), nyeri tekan suprapubic (+),
nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, oedem -/-
Reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
28 Juli 2018
Hematologi
Hemoglobin : 14.8 gr/dl
Hematokrit : 42.8%
Leukosit : 8.800/uL
Trombosit : 289.000/mm3
Fungsi Ginjal
Kreatinin : 1.49 mg/dL
Karbohidrat
GDS : 99 mg/dL

BNO
- Vesicolithiasis opak
- Ileus obstruksi (partial obstruksi)

3
 - Spondylosis lumbal

RESUME
Laki-laki, 56 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut bawah bagian tengah sejak
1 hari SMRS. Nyeri tidak menjalar, dirasakan terus-menerus. Disuria (+), urgency (+),
frekuensi BAK meningkat. Hematuria (+). BAB tidak ada kelainan. Keluhan demam,
nausea, vomitus disangkal.
Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis.
Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 96x, respirasi 20x, dan suhu 36 oC. Pada abdomen
didapatkan nyeri tekan suprapubis.

DIAGNOSIS KERJA
Kolik renal ec vesicolithiasis

DIAGNOSIS BANDING
BPH

DIAGNOSIS TAMBAHAN
Hipertensi gr II

PENATALAKSANAAN

4
Nonfarmakologi:
 Rawat inap
 IVFD RL 20 tpm makro
 Oksigen 2 lpm nasal canule (BP)
 Diet TD III rendah garam
 DR, GDS, kreatinin, urinalisis, BNO

Farmakologi
 Ketorolac amp ekstra IM di IGD
 Omeprazole 2x1 cap po

FOLLOW UP
Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
28 Juli 2018 Nyeri (+), mual (-), muntah IVFD RL + ketorolac 1
(-), demam (-) ampul 20 tpm makro
I=700cc Omeprazole 2x1 po
O=250cc Amlodipine 10 1x1 po
TD:160/80, N:96, R:20,
S:36
29 Juli 2018 Nyeri (+), mual (-) IVFD RL + ketorolac 1
I=800cc ampul 20 tpm makro
O=400cc Cefotaxime 2x1 gr IV
TD:160/80/70, N: 100, Omeprazole 2x1 po
R:22, S:36,2 Amlodipine 10 1x1 po