Anda di halaman 1dari 2

FORM PERGANTIAN ALAT MAKAN RUSAK

NAMA :
NO RM :
RUANGAN :

NO JENIS ALAT MAKAN JUMLAH


1 Piring Makan
2 Piring Pisin Kecil
3 Mangkuk
4 Gelas Kaki
5 Piring Oval
6 Gelas Panjang
7 Sendok
8 Garpu
9 Plato
10 Nampan

Mengetahui Mengetahui

(Pasien/Keluarga) (Petugas Gizi)

FORM PERGANTIAN ALAT MAKAN RUSAK

NAMA :
NO RM :
RUANGAN :

NO JENIS ALAT MAKAN JUMLAH


1 Piring Makan
2 Piring Pisin Kecil
3 Mangkuk
4 Gelas Kaki
5 Piring Oval
6 Gelas Panjang
7 Sendok
8 Garpu
9 Plato
10 Nampan

Mengetahui Mengetahui
(Pasien/Keluarga) (Petugas Gizi)

Anda mungkin juga menyukai