DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN OKUPASI TERAPI

SCREENING TES UNTUK MENTAL RETARDASI

Nama : Tgl. Periksa :

Tempat/tgl. lahir : Okupasi Terapis :
Umur kronologis :
Pendidikan :
Alamat rumah :

PETUNJUK UNTUK I DAN II

1 = Tidak dapat melakukan semuanya
2 = Dapat melakukan sebagian dengan bantuan
3 = Dapat melakukan semuanya dengan bantuan
4 = Dapat melakukan sendiri dengan perintah
5 = Dapat melakukan sendiri

I. GROSS MOTOR SKILLS

No. Kemampuan Tgl. Tgl. Tgl. Catatan

1 Duduk dan berdiri
2 Berguling
3 Berdiri dengan tangan bertumpu pada lutut
4 Merangkak
5 Berjalan
6 Berlari
7 Keseimbangan berdiri 1 kaki (....detik),
( ..... ) Kn, ( ...... ) Kr.
8 Meloncat dengan tumpuan kaki kiri
9 Meloncat dengan tumpuan kaki kanan
10 Melompat
11 Melompati tongkat dengan kedua kaki
12 Menggelindingkan bola
13 Menangkap bola dengan dua tangan
14 Menangkap bean bag (tangan kanan)
15 Menangkap bean bag (tangan kiri)
16 Melempar bola (2 tangan)
17 Melempar bola (tangan kanan)
18 Melempar bola (tangan kiri)
19 Memantulkan bola/mendribel ( ..... ) kali
20 Lompat tali ( ..... ) kali

II. KOORDINASI TANGAN

No. Kemampuan Tgl. Tgl. Tgl. Catatan

1 Melihat dan menjangkau benda
2 Grasp (tangan kiri)
3 Grasp (tangan kanan)
4 Lateral pinch (memegang kertas). Tangan
dominan : ( ) kanan, ( ) kiri
5 Palmar pinch (memegang kelereng). Tangan
dominan : ( ) kanan, ( ) kiri
6 Three-finger pinch (memegang peg)
7 Tip prehension (memegang manik kecil)
8 Memegang krayon,
tipe memegang : ……….
9 Menggores/mencoret dengan krayon
10 Menggambar dengan krayon
11 Memindahkan balok ke tangan yang lainnya
12 Meletakkan balok ke dalam kotak
13 Memasukkan balok ke dalam kotak
14 Menguntai manik-manik
15 Menangkap bean bag (tangan kiri)
16 Melempar bola (2 tangan)
17 Melempar bola (tangan kanan)
18 Melempar bola (tangan kiri)
19 Memantulkan bola/mendribel ( ..... ) kali
20 Lompat tali ( ..... ) kali
PETUNJUK UNTUK III, IV, DAN V
Gunakan tanda (v) bila dapat dilakukan, dan tanda (x) bila tidak dapat dilakukan.

III. KOORDINASI MATA

KIRI 2 MATA KANAN KEMAMPUAN Tgl. Tgl. Tgl. Catatan

1. Fokus: ( ) detik
2. Track ¾
3. Track x
4. Track \
5. Track /
6. Track O
7. Track toward nose
8. Track from nose
9. Two point O ¾ O
10. Two point x
11. Two point \
12. Two point /
13. Two point to and from nose

IV. KETRAMPILAN GERAKAN PERSEPTUAL

No. Kemampuan Tgl. Tgl. Tgl. Catatan

1 Memasangkan O
2 Memasangkan 
3 Memasangkan r
4 Melengkapi O ¾ O
5 Mengkopi x
6 Mengkopi \
7 Mengkopi /
8 Mengkopi O

V. SELF FEEDING
Sisi dominan : Kanan / Kiri

No. Kemampuan Tgl. Tgl. Tgl. Catatan

1 Bibir tertutup
2 Menghisap
3 Menelan
4 Mengunyah
5 Mencuci tangan
6 Mengeringkan tangan
7 Makan menggunakan jari-jari tangan
8 Makan menggunakan sendok
9 Memasukkan makanan ke mulut
10 Makan sendiri
11 Menggunakan serbet
12 Menggunakan gelas/cangkir pada umumnya
13 Menggunakan garpu
14 Mencuci peralatan
15 Mengeringkan peralatan makan
16 Menyimpan
17 Memotong makanan dengan sendok
18 Memotong makanan dengan garpu
19 Mengatur meja makan
19 Membersihkan meja makan
20 Mengetahui penggunaan peralatan dapur
(tempat nasi, tempat sayur)

1
Sumber : Allen, A.S., & Pratt, P.N. (1989). Occupational therapy for children. St.Lois : The C.V. Mosby Company.
Hal. 422 – 437 ( yang sudah disesuaikan )