UNIT OKUPASI TERAPI

NAMA PASIEN: _________________________UMUR KRONOLOGIS: _______ JENIS KELAMIN: (L / P)

DIAGNOSIS:__________________________UMUR PERKEMBANGAN: __________________________
TANGGAL RUJUKAN:_____________________ TANGGAL LAHIR: ____________________________
ALAMAT:________________________________________________TELEPON:___________________
Precautions:________________________________________________________________________

EVALUASI AWAL / EVALUASI ULANG PEDIATRI

_______________________
(tanggal)

Riwayat Penyakit Sekarang (informan:_________________)

Berikut adalah kasus dari (inisial pasien), (jenis kelamin), umur______, lahir pada usia
kehamilan (preterm, fullterm, postterm) oleh ibu berusia_______, G-P (F-P-A-L) dengan
persalinan (normal, forsep, sectio caesaria, vacuum, dipacu dll) dan saat kelahiran (kepala lebih
dulu, sungsang) di (rumah, rumah sakit, rumah bersalin) dibantu oleh (dokter, bidan, dukun
bayi, dll).
 Riwayat Ibu
Diabetes perokok
Hipertensi alkoholik
 Riwayat kehamilan
Obat-obatan yang di konsumsi ibu
Penyakit / Infeksi ( toxoplasma, rubella, CMV, herpes, dll)
Trauma/kecelakaan
Sikap terhadap kehamilan: diinginkan/tidak diinginkan
(+/-) perawatan kehamilan
 Riwayat kelahiran (lahir sampai dengan 4 minggu)
Persalinan, precautions
Jaundice/ kuning
Lama persalinan
Komplikasi: gerak, cyanotic, aspirasi, meconium (BAB pertama kali), pre-eklamsia
disporposi pelvis fetus, placenta previa, terbelit tali pusat, dll
Nilai APGAR:______
 Riwayat Postnatal (mulai umur 4 minggu): (secara kronologis)
Trauma/ kecelakaan
Penyakit (meningitis, cacar, dll)
Pernah dirawat di Rumah Sakit
Medikasi
Intervensi medis/konsultasi
Intervensi lain/terapi yang telah didapat
Alasan rujukan/konsultasi
Hasil laboratorium/pemeriksaan
 Perkembangan Milestones
Kepala tegak 4 bln
Berguling 5-6 bln
Memindahkan benda 6 bln
Duduk 6-7 bln
Berdiri 10-11 bln
Berjalan 15 bln

S: (informan: ___________________)
 Keluhan utama (evaluasi awal dan evaluasi ulang)
 Tujuan pasien memperoleh penanganan rehabilitasi
 Untuk RE: kehadiran pasien teratur atau tidak, jadwal, penanganan yang pernah
diberikan, kemajuan/kemunduran yang diperhatikan oleh pengasuh/ orang tua,
termasuk perlu/tidaknya latihan di rumah.
O:
I. PERILAKU
 Perilaku bermain (sendiri/bersama – tingkat bermain yang spesifik: exploratory
(bayi), toy stage (1-7 tahun), play stage (usia sekolah), adolescent play/work stage)
 Perilaku secara umum (atensi, koperatif/tidak, cengeng, gembira, hiperaktif,
withdrawl, clumsy)
 (+/-) kontak mata (jika positif, berapa lama?)
 (+/-) kecemasan akan orang asing atau bila ditinggal (penilaian akan respons
terhadap orang asing)
 (+/-) stereotip/gerak dan perilaku seperti autis. Secara spesifik: memukul-mukul
kepala, menguncang-guncang, mengucek mata, menjentikkan jari, memutar-mutar
obyek, membanting mainan, perilaku menyakiti diri sendiri)
 Rentang atensi (berapa lama?) – rentang waktu anak dapat bertahan pada satu
aktifitas:
Umur durasi (BAGUS)
18-23 bln 1menit 20 detik
2-3 th 3 menit
9-10 th 45-60 menit
 Rentang konsentrasi – dapat melakukan aktifitas tanpa terdistraksi
KURANG tidak mampu melanjutkan aktifitas meskipun dengan perintah
SEDANG mampu kembali ke aktifitas tanpa perintah
BAGUS tidak terdistraksi atau dapat dengan mudah kembali ke aktifitas tanpa
perintah
 Toleransi terhadap frustrasi – tetap melanjutkan aktifitas meskipun ada kesulitan
KURANG tidak mampu menyelesaikan aktifitas meskipun dengan perintah
SEDANG mampu menyelesaikan aktifitas dengan perintah
BAGUS mampu menyelesaikan perintah tanpa tanda-tanda frustrasi, kemarahan
atau menyerah

II. KETRAMPILAN SENSORIMOTOR

 LGS (sama dengan evaluasi untuk dewasa)
 Tonus otot: normal/ hipotonia / hipertonia (fleksor/ekstensor)
Skala Ashworth untuk tingkat spastisitas
 Tes kekuatan otot dan tes fungsional otot: jika spontan, deskripsikan gerakan pada
ekstremitas. Jika (+) gerak volunteer, tulis tingkat gerak kasarnya
 Otot yang penting/palpasi: dislokasi, subluksasi, edema, bengkak, dinilai dengan
cara yang sama pada evaluasi pasien dewasa

III. REFLEKS
 Refleks Beck
 Moro, ATNR, STNR, TLR, Stepping placement, PE/Parachute, Extensor Thrust,
Neck Righting
 Penting: identifikasi level integrasi pasien
 Refleks patologi (Babinski, clonus)
 Reaksi righting
 Ekstensi protektif
 Reaksi keseimbangan
 DTRs (Deep Tendon Reflexes)

IV. KEADAAN FISIK LAINNYA

Lingkar kepala (indikasi macrocephalic, normal, microcephalic)
(+/-) strabismus
(+/-) asimetris wajah/tubuh (jelaskan)
(+/-) ibu jari kortikal, menggenggam (kanan/kiri)
(+/-) deformitas fleksi pergelangan tangan (kanan/kiri)
(+/-) bekas luka, luka karena______________
(+/-) perubahan tropic
(+/-) lordosis/kiposis
(+/-) dislokasi hip
(+/-) menggunting
(+/-) valgus/varus pada genu/coxa/pes
(+/-) berjalan jinjit
(+/-) spint dan alat bantu/alat adaptif (tipe dan lokasi)
V. KETRAMPILAN PERKEMBANGAN
A. GERAK KASAR
1. Kontrol kepala – pull-to-sit, telungkup pada siku, duduk
Bagus – dapat mempertahankan kepala tegak dalam semua posisi sepanjang
waktu
Sedang – dapat mempertahankan kepala tegak namun hanya sebentar
dapat mempertahankan kepala tegak namun tidak pada semua posisi
Kurang – tidak mampu mempertahankan kepala tegak dalam semua posisi

2. Kontrol trunk dan pelvis – berguling, telungkup dengan tangan menyangga,

duduk, merangkak, berdiri diatas lutut, berdiri, berjalan.
Bagus – mampu memulai dan menjaga seluruh posisi perkembangan
Sedang–mampu memulai namun tidak dapat mempertahankan semua posisi
mampu mempertahankan namun tidak dapat memulai semua posisi
mampu mempertahankan / memulai beberapa posisi
Kurang- tidak mampu memulai atau mempertahankan semua posisi
3. Keseimbangan dan ketahanan: duduk, berdiri diatas lutut, berdiri, berjalan
( mengacu pada evaluasi pasien dewasa)

B. GERAK HALUS/PENGGUNAAN TANGAN

1. Tangan aktif (2-4 th); tangan dominan (5-6 th); penggunaan tangan (mulai 7 th)
2. (+/-) gerakan meraih – menggenggam – melepas secara volunteer
3. Pola memegang
Awal Mempertahankan
a. Gerak kasar Gerak Posisi Fungsional B - mampu memulai, mempertahankan
Silindris _____ _____ _____ serta menggunakan semua gerak kasar
Berbentuk bola _____ _____ _____ dan halus secara fungsional
Berbentuk kait _____ _____ _____ S - mampu memulai, mempertahankan
Gerak kasar
secara umum _____ _____ _____ serta menggunakan beberapa gerak kasar
Awal Mempertahankan
b. Gerak halus Gerak Posisi Fungsional dan halus secara fungsional
Pad to pad _____ _____ _____ - mampu memulai, mempertahankan
lateral _____ _____ _____ namun tidak dapat menggunakan gerak
Tripod _____ _____ _____ kasar dan halus secara fungsional
Tip to tip _____ _____ _____ K - tidak mampu memulai, memper-
Oposition _____ _____ _____ tahankan, dan menggunakan semua
Gerak halus
secara umum _____ _____ _____ gerak kasar/halus

4. Dexterity dan manipulasi

5. Koordinasi lengan – mata – tangan
6. (+/-) kemampuan melalui garis tengah tubuh
7. (+/-)deformitas tangan (ekstremitas atas), jika positif jelaskan.
8. Ketrampilan pra menulis dan pra menggunting
a. Ketrampilan kognitif
 Apakah usia kronologis pasien sesuai dengan usia perkembangan?
 Mengidentifikasi dan mendiskriminasi: angka, alfabet, warna, bentuk,
ukuran, bagian tubuh,dan obyek tertentu.
 Mengikuti perintah sederhana
 Mengikuti perintah kompleks
b. Ketrampilan komunikasi
 Verbal dan nonverbal
 Bicara pra bahasa
(+/-) Tangisan selalu sama
(+/-) Tangisan berbeda tergantung maksud (bulan pertama)
(+/-) Mendekut /bersuara seperti merpati (minggu ke-6)
(+/-) Mengoceh (bulan keempat)
(+/-) Lallation/ menirukan tetapi tidak sempurna (bulan ke-6)
(+/-) Echolalia/ menirukan suara orang lain (bulan ke-9 – 10)
(+/-) Jargon (bahasa golongan tertentu) yang ekspresif (tahun ke-2)
  Bicara bahasa
(+/-) Satu kata (halopfrase) (tahun pertama)
(+/-) Kalimat dengan banyak kata (tahun ke-2)
(+/-) Pengucapan verbal dengan susunan kalimat yang tepat (tahun ke-3)
(+/-) Artikulasi
(+/-) Bahasa sehari-hari:___________

VI. KETRAMPILAN GERAK SENSORI-PERCEPTUAL

A. SENSORI
Catatan: untuk pemeriksaan taktil, tulislah stimuli/standar yang digunakan berikut
responsnya; untuk pemeriksaan visual dan auditori tulislah standart yang digunakan,
respon dan jarak stimuli dengan pasien.
1. Taktil: stimuli yang digunakan ( pin untuk rasa nyeri, ibu jari untuk tekanan dan
kapas untuk sentuhan lembut); tulis responnya (menarik diri, menangis, dll)

Standard Respon Jarak

Sentuhan lembut _______ _______ _______
Rasa nyeri _______ _______ _______
Tekanan yang dalam _______ _______ _______
2. Visual:
Respon Menghindar _______ _______ _______
Tracking (mengikuti arah) _______ _______ _______
Lokalisasi _______ _______ _______
3. Auditori:
Tracking (mengikuti arah) _______ _______ _______
Lokalisasi _______ _______ _______

B. PERCEPTUAL
(+/-) Proprioception
(+/-) kinestesi
(+/-) diskriminasi kiri/kanan
(+/-) figure ground relation
(+/-) stereognosis
(+/-) spatial relationship
(+/-) body image
(+/-) body scheme

VII. KETRAMPILAN GERAK ORAL

Refleks oral primitif: menghisap, rooting, menggigit
Refleks muntah/ batuk
Pola menghisap-menelan
Kontrol rahang
Penutupan bibir
Disfagia
Retensi saliva, karena________

VIII. AKS
1. Makan:
a. Pola tangan – ke – mulut
b. Minum dari botol – siapa yang memegang botol
c. Makan menggunakan tangan
d. Makan menggunakan sendok/disuapi dengan/tanpa tertumpah – siapa yang
menyuapi
e. Mampu menghisap menggunakan sedotan
f. Posisi saat makan
g. Diet: liquid, semi solid, solid
h. Porsi makanan tiap kali makan, berapa kali makan per hari
i. Lama waktu untuk makan
2. Berpakaian:
a. Memakai/melepas atasan (kaos, kemeja, dll)
b. Memakai/melepas bawahan (celana pendek, celana panjang, celana dalam)
c. Memakai/melepas kaos kaki dan sepatu
 d. Menalikan tali sepatu, mengancingkan kancing, hooks, resleting, dll
3. Berdandan/ Hygiene: tulis bagaimana pasien dibantu atau bagaimana pasien
bekerjasama untuk aktifitas berikut:
a. Mandi
b. Menyisir rambut
c. Menggosok gigi
4. Toileting: mampu mengindikasikan kebutuhan toilet, bagaimana?
Terlatih untuk aktifitas toilet?
5. Mobilitas dan transfer: berguling, merayap, merangkak, berjalan menggunakan
lutut, berlari, kursi roda

IX. PSIKOSOSIAL
 Anak keberapa dalam keluarga___________________________________________
 Jumlah saudara kandung________________________________________________
 Pengasuh utama_______________________________________________________
 Pekerjaan orang tua / sumber penghasilan________________________________
 Level pendidikan orang tua______________________________________________
 Level pendidikan pasien________________________________________________
 Mainan kesukaan, ketertarikan, hobi
_________________________________________________________________
 Sikap mengenai kecacatan/ apakah kondisi diterima oleh anggota keluarga
_________________________________________________________________

X. DAFTAR MASALAH

A: Masalah yang diprioritaskan untuk penanganan Okupasi Terapi

P: Mengacu pada rencana pada pasien dewasa

Tandatangan
Nama terang
 UNIT OKUPASI TERAPI

NAMA PASIEN: _________________________UMUR KRONOLOGIS: _______ JENIS KELAMIN: (L / P)

DIAGNOSIS:__________________________UMUR PERKEMBANGAN: __________________________
TANGGAL RUJUKAN:_____________________ TANGGAL LAHIR: ____________________________
ALAMAT:________________________________________________TELEPON:___________________
Precautions:________________________________________________________________________

EVALUASI AWAL / EVALUASI ULANG PEDIATRI

_______________________
(tanggal)

Riwayat Penyakit Sekarang (informan:_________________)

Berikut adalah kasus dari (inisial pasien), (jenis kelamin), umur______, lahir pada usia
kehamilan (preterm, fullterm, postterm) oleh ibu berusia_______, G-P (F-P-A-L) dengan
persalinan (normal, forsep, sectio caesaria, vacuum, dipacu dll) dan saat kelahiran (kepala lebih
dulu, sungsang) di (rumah, rumah sakit, rumah bersalin) dibantu oleh (dokter, bidan, dukun
bayi, dll).

Riwayat Ibu
Riwayat kehamilan
Riwayat kelahiran
Riwayat Postnatal
Perkembangan Milestones

S: (informan: ___________________)

O:
I. PERILAKU
II. KETRAMPILAN SENSORIMOTOR
III. REFLEKS
IV. KEADAAN FISIK LAINNYA
V. KETRAMPILAN PERKEMBANGAN
VI. KETRAMPILAN GERAK SENSORI-PERCEPTUAL
VII. KETRAMPILAN GERAK ORAL
VIII. AKS
IX. PSIKOSOSIAL

A: Masalah yang diprioritaskan untuk penanganan Okupasi Terapi

P: Mengacu pada rencana pada pasien dewasa

Masalah #1:______________
LTG:
STG 1:
STG 2:
STG 3:
POA:

Tandatangan
Nama terang