Nama :
NPWP :
Alamat :
No. NPWP Tempat Usaha Alamat Peredaran Bruto PPh Final 1% Dibayar
KPP Lokasi
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
Jumlah - -
................................................
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini