KOP PERUSAHAAN

...................., ........................ 2019

Nomor : /CV.CNC/IV/2019 Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Lampiran : 1 (satu) berkas RSUD Depati Bahrin T.A 2019
Hal : Permohonan serah terima Di -
Hasil Pekerjaan Sungailiat

Sehubungan telah selesainya Pekerjaan Belanja Sewa Pakaian

sebagai realisasi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
027/04/APBD/I/RSUD.DB.2019, tanggal 18 Januari 2019 dengan
nilai kontrak sebesar Rp 164.049.684,50 (Seratus Enam Puluh Empat
Juta Empat Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Empat
Rupiah Lima Puluh Sen) dan Surat Pesanan (SP) Nomor : 027/
/SP/I/RSUD.DB.2019 tanggal Januari 2019 dengan ini kami
mengajukan permohonan serah terima barang atas pekerjaan
dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan beberapa bukti
hasil pekerjaan sudah selesai sebagai berikut :
1. Daftar Kuantitas dan harga
2. Photo hasil akhir pekerjaan.
3. Nota / kwitansi

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

CV ARJUNA

Nora Fransisca FN
Direktris
 Lampiran Surat :
Nomor : .............................
Tanggal : ................... 2019

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Harga
Nama Barang / Jumlah
No. Volume Satuan satuan Spesifikasi
Uraian (Rp)
(Rp)
1
2
3
Total Jumlah
PPN 10%
Jumlah seluruhnya
Terbilang : .........................................

Keterangan : Harga sudah termasuk pajak PPN

CV ARJUNA

Nora Fransisca FN
Direktris