Pencitraan Pada Kanker Larynx

Abstrak

Pencitraan merupakan pemeriksaan penunjang penting di samping pemeriksaan

klinis dan biopsi endoskopi dalam evaluasi kanker larynx. Sebagian besar kanker
ini merupakan karsinoma sel skuamosa (squamous cell carcinomas / SCC).
Pencitraan cross-sectional dengan computed tomography (CT) dengan kontras
dan magnetic resonance (MR) memungkinkan penggambaran anatomi larynx
yang rumit dan pola karakteristik penyebaran tumor submukosa dengan sangat
baik. CT, MRI dan yang terbaru, PET-CT, juga dapat memberikan informasi
penting mengenai penyakit nodul servikal, metastasis sistemik, dan segala
keganasan yang terkait. Selain itu, parameter berbasis pencitraan tertentu seperti
volume tumor dan kelainan tulang rawan telah digunakan untuk memprediksi
keberhasilan radioterapi primer atau pembedahan pada pasien ini. Perpaduan
temuan radiologis dengan evaluasi endoskopi sangat meningkatkan akurasi
stadium pra perawatan kanker larynx, dan secara signifikan berdampak pada
pilihan strategi pengobatan pada pasien ini. Studi pencitraan juga membantu
dalam evaluasi pasca-terapi dan follow-up pasien dengan kanker larynx. Pada
artikel ini, kami meninjau teknik dan protokol pencitraan larynx yang saat ini
digunakan, struktur anatomi utama yang relevan dengan penyebaran tumor dan
pola karakteristik invasi dan perluasan kanker larynx ke submukosa. Peran CT,
MRI dan PET-CT dalam evaluasi pasien dengan SCC larynx serta dampak
temuan pencitraan pada prognosis dan manajemen klinis juga dibahas.

Kata Kunci: CT; pencitraan; kanker larynx; MRI; pasca perawatan; stadium

1
Pendahuluan

Kanker larynx merupakan 25% dari semua keganasan kepala dan leher. Mereka
umumnya ditemukan pada orang dewasa berusia antara 50 dan 70 tahun dengan
dominasi penderita adalah laki-laki.[1] Lebih dari 90% kanker ini adalah jenis
karsinoma sel skuamosa (squamous cell carcinomas / SCC). Merokok tembakau
dan konsumsi alkohol adalah faktor risiko penting pada SCC larynx. [1,2] Pasien
dengan SCC larynx memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami keganasan
terkait yang timbul di paru-paru dan saluran aerodigestif bagian atas. [3]

Sebagian besar SCC jenis ini mudah diidentifikasi pada endoskopi. Perpaduan
temuan endoskopi dan pencitraan cross-sectional dalam menilai tingkat metastase
SCC secara submukosa dan lokal-regional telah meningkatkan akurasi stadium T
dan mempengaruhi keputusan pengobatan pada pasien ini. Pencitraan juga dapat
menyajikan informasi tentang penyakit nodul lainnya, metastasis secara sistemik,
tumor-tumor lain yang terkait dan kekambuhan penyakit.[4]

Artikel ini meninjau protokol pencitraan standar untuk mengevaluasi larynx dan
struktur anatomi utama yang relevan dengan penyebaran tumor, dan
menggambarkan pola karakteristik penyebaran submukosa SCC ini. Dampak
temuan pencitraan pada prognosis dan pilihan perawatan pada pasien ini juga akan
dijelaskan.

Protokol Pencitraan

CT

Evaluasi SCC larynx membutuhkan studi CT servikal dengan kontras. Gambar

yang sangat baik dari leher diperoleh menggunakan multidectector CT (MDCT)
setelah injeksi agen kontras iodinasi (dosis total 35-40 g). Kontras dapat
disuntikkan dengan tangan atau menggunakan injektor daya otomatis, dimana
penundaan yang cukup harus dilakukan sebelum akuisisi pemindaian dimulai.
Pasien berbaring dalam posisi terlentang, bernapas dengan tenang dan diminta

2
untuk tidak batuk atau menelan. Pemindaian aksial dilakukan dari dasar tengkorak
ke arcus aorta dengan bidang akuisisi sejajar dengan bidang tulang hyoid, untuk
mendapatkan pemindaian sejajar dengan pita suara sejati. Data set gambar aksial
mentah direkonstruksi dengan ketebalan bagian sebanyak 0,75 mm untuk
mendapatkan gambaran sagital dan koronal yang diformat ulang dengan kualitas
tinggi. Matriks 512 × 512 digunakan dengan bidang pandang kecil (field of view /
FOV) antara 16 dan 20 cm. Semua gambar ditinjau dalam intensitas jaringan
lunak dan intensitas tulang (bone and soft tissue window). Pemeriksaan tambahan
untuk penilaian tumor yang lebih baik pada ventrikel larynx, komisura anterior
dan lipatan ariepiglottik dapat dilakukan dengan e-fonasi. [5,6]

MRI

Pemindai MRI bidang tinggi yang menggunakan kumparan leher khusus lebih
dipilih. Kombinasi gambar multiplanar antara T1-weighted, T2-weighted dan T2-
weighted tersaturasi lemak tanpa kontras dengan gambar T1 tersupresi lemak
pasca kontras digunakan secara rutin. Penting untuk mengambil bagian T1 dan T2
pada tingkat yang sama. Ketebalan bagian 4 mm lebih dipilih dengan celah
antarpotong sebanyak 0-1 mm. Seluruh pemeriksaan memakan waktu sekitar 30
menit, dan pasien saya minta menahan diri dari batuk dan menelan selama
akuisisi.

Pilihan modalitas pencitraan tergantung pada ketersediaan pemindai CT atau MR

dan keahlian dalam interpretasi pemindaian, serta kemampuan pasien untuk
mentolerir pemeriksaan MR. Di sebagian besar institusi, CT adalah metode
pencitraan yang dipilih untuk mengevaluasi SCC larynx dan MRI digunakan
sebagai alat pemecahan masalah komplementer ketika CT tidak memberikan
semua informasi sebelum pelaksanaan terapi. [7]

Gambaran - Gambaran Anatomi Utama Larynx

Pemahaman yang jelas tentang anatomi larynx sangat penting untuk interpretasi
pemindaian CT dan MRI pasien dengan SCC larynx. Ulasan terperinci dari

3
 [8]
anatomi berada di luar cakupan artikel ini. Beberapa gambaran anatomi utama
dibahas di bawah [8,9] [Gambar 1-4].

Gambar 1A: Anatomi normal larynx. Tampak depan

Gambar 1B: Anatomi normal larynx. Tampilan lateral

4
 Gambar 1C: Anatomi normal larynx. Tampak lateral dengan satu lamina tiroid dihilangkan

Tulang Rawan Larynx

Larynx memanjang dari ujung epiglottik ke margin inferior kartilago krikoid.

Tulang rawan epiglottik, tiroid, krikoid dan aritenoid berpasangan adalah empat
kartilago larynx utama [Gambar 1].

Epiglottik adalah tulang rawan yang terletak paling atas berbentuk daun bergaris
tengah. Oleh karena itu epiglottik memiliki tepi yang bebas dan bagian tengah
yang tetap (batang). Ligamentum hyoepiglottik melekat pada tepi epiglottik yang
bebas ke tulang hyoid dan ligamentum tiroepiglottik melekat pada batang
epiglottik ke permukaan bagian dalam kartilago tiroid di bagian kaudal. Tepi
bebas epiglottik terkait erat dengan pangkal lidah - lipatan glosso-epiglottik
bagian tengah berjalan di atas ligamentum hyoepiglottik dan muncul di bagian
atas hyoid. Oleh karena itu, pada gambaran CT aksial serial atau MR servikal,
gambaran tepi epiglottik yang bebas tampak lebih dulu sebelum gambar hyoid
tervisualisasikan. Tulang rawan tiroid memiliki dua lamina yang menyatu di
anterior, dan membesar di posterior, untuk membentuk cornua superior dan
inferior. Cornua superior melekat pada ligamentum tirohyoid dan cornua inferior
berartikulasi di bagian medial dengan sisi krikoid pada sendi krikotiroid. Krikoid
adalah tulang rawan larynx berbentuk cincin yang terletak paling bawah dan
membentuk dasar larynx. Tulang rawan aritenoid berpasangan berada di
sepanjang batas atas lamina krikoid, membentuk sendi krikoaritenoid. Ketinggian

5
aritenoid secara vertikal meliputi ventrikel larynx. Puncak aritenoid menempel
ligamentum vestibular dan sejajar dengan ketinggian pita palsu. Bagian dasar
aritenoid mendorong prosesus vokalis ke anterior, yang menempel pada
ligamentum vokalis yang berada di sepanjang tepi bagian dalam pita suara sejati.

Tampilan pencitraan tulang rawan ini tergantung pada apakah suatu struktur
terosifikasi atau tidak. Epiglottik dan prosesus vokalis aritenoid adalah
fibrokartilago yang tidak terosifikasi. Tulang rawan yang tidak terosifikasi
mengalami atenuasi (pengurangan intensitas) oleh jaringan lunak pada CT dan
intensitas sinyal menengah pada gambar T1-weighted (T1W) dan T2-weighted
(T2W). Tiroid, krikoid, dan aritenoid adalah tulang rawan hialin yang
menunjukkan osifikasi progresif seiring bertambahnya usia. Pada CT, tulang
rawan yang mengalami osifikasi memiliki hiperatenuasi tepi bagian dalam dan
luar dengan atenuasi rongga meduler yang rendah. Pada MRI, tepi kortikal yang
terosifikasi memberikan sinyal rendah dan rongga meduler yang berisi lemak
memberikan sinyal tinggi pada gambar T1W dan T2W.

Gambar 2A: Anatomi normal larynx pada gambar CT kontras aksial - supraglottis. Gambar CT
kontras aksial menunjukkan ujung epiglottik di garis tengah (panah tipis)

6
Gambar 2B: Valleculae (cekungan) berpasangan (panah melengkung) di kedua sisi ligamentum
hyoepiglottik (panah siku). Epiglottik terlihat di garis tengah (panah tipis)

Gambar 2C: Anatomi normal larynx pada gambar CT kontras aksial - supraglottik. Ruang
preepiglottik (tanda bintang putih) terlihat di anterior epiglottik (panah tipis). Perhatikan lipatan
ariepiglottik (panah bengkok) dan sinus piriform (panah berlekuk)

7
 Gambar 2D: Anatomi normal larynx pada gambar CT kontras aksial - supraglottis. Batang
epiglottik terlihat menempel pada permukaan bagian dalam tulang rawan tiroid di garis tengah
(panah tipis). Terlihat lipatan ariepiglottik (panah tebal bengkok), sinus piriform (panah berlekuk),
dan ruang paraglottik (panah siku melengkung)

Gambar 2E: Anatomi normal larynx pada gambar CT kontras aksial - supraglottik. Tampak ujung
tulang rawan aritenoid (panah berkepala dua) dan pita palsu (panah kecil). Ruang paraglottik
(panah siku melengkung) tampak ke arah dalam pita palsu. Bagian ini mewakili tepi superior dari
kompleks ventrikel larynx

8
 Gambar 2F: Anatomi normal larynx pada gambar CT kontras aksial - glottik. Tampak sendi
krikoaritenoid (panah lurus. Otot tiroaritenoid membentuk sebagian besar pita suara sejati (panah
blok) pada ketinggian ini. Perhatikan komisura anterior (panah siku) dan komisura posterior
(panah melengkung)

Gambar 2G: Anatomi normal larynx pada gambar CT kontras aksial - subglottik. Bagian aksial
melalui subglottik menunjukkan cincin krikoid

Komplek Ventrikel Larynx atau Laryngeal Ventricular Complex (LVC)

LVC adalah komponen utama dalam membantu menggolongkan larynx menjadi

supraglottik, glottik, dan subglottik [Tabel 1]. LVC terdiri dari pita palsu, pita
sejati dan dua ventrikel yang mengapit larynx.

9
LVC paling baik diidentifikasi pada gambar irisan koronal [Gambar 4]; ventrikel
itu sendiri terlihat sebagai kantong udara kecil yang terisi udara antara pita palsu
dan pita sejati. Pada gambar aksial, tepi superior dari LVC didefinisikan sebagai
bagian yang melalui apeks aritenoid, pita palsu dan ruang paraglottik berisi lemak
menuju ke dalam pita palsu [Gambar 2E]. Tepi inferior didefinisikan sebagai
bagian yang melalui pita sejati dengan otot tiroaritenoid dan sendi krikoaritenoid
[Gambar 2F].

Komisura Anterior dan Posterior

Komisura anterior adalah titik pertemuan anterior garis tengah pita suara sejati.
Hal ini terdiri dari pita anterior, persimpangan anterior dari dua pita suara, tulang
rawan tiroid dan ligamen Broyle, sebuah struktur berserat yang menghubungkan
ligamen vokal ke tulang rawan. Tidak ada perikondrium pada titik tersebut,
sehingga serat memanjang langsung dari ligamen vokal ke tulang rawan.
Komisura posterior adalah permukaan mukosa pada permukaan anterior kartilago
krikoid antara kartilago aritenoid. Kedua komisura terlihat sangat baik pada
gambar irisan aksial [Gambar 2F].

Ruang Paraglottik (Paraglottic Space / PLS) dan Ruang Pra-Epiglottik

(Pre-Epiglottic Space / PES)

PGS terletak jauh ke permukaan mukosa pita sejati dan palsu dan diikat secara
lateral oleh tulang rawan tiroid dan krikoid dan paling baik terlihat pada bagian
CT irisan aksial dan MR melalui supraglottis (2C-E), di mana seluruhnya terdiri
dari lemak. Hal tersebut meluas secara kaudal hingga ke permukaan bawah pita
suara sejati. Seluruh perluasan ditunjukkan dengan jelas pada gambar koronal
[Gambar 4]. PGS kontinu dengan jaringan lunak ekstralarynx antara tulang rawan
tiroid dan krikoid antero-lateral; jalur penting untuk penyebaran tumor
ekstralarynx. Ruang pra-epiglottik (pre- epiglottic space / PES) adalah ruang
berisi lemak, kaya akan limfatik. Diikat secara superior oleh ligamentum
hyoepiglottik, di anterior oleh membran tirohyoid, inferior oleh ligamentum
tiroepiglottik dan posterior oleh epiglottik. PES dan PGS berhubungan satu sama

10
lain secara superior. Gambar irisan sagital paling cocok untuk menggambarkan
seluruh tingkat PES [Gambar 3]; Namun, gambar irisan aksial juga memberikan
penggambaran yang baik dari hal yang sama [Gambar 2C-E].

Gambar 3A: Gambar CT sagital melalui larynx. Reformasi CT sagital menunjukkan epiglottik
(panah tipis) dan ruang lemak preepiglottik (panah tebal). Perhatikan hubungan dekat pangkal
lidah (panah siku) dengan epiglottis

Asal Tumor dan Pola Karakteristik Penyebaran (Stadium T)

Pemeriksaan klinis yang diikuti oleh endoskopi selalu merupakan langkah

pertama dalam penentuan stadium SCC larynx. CT dan MRI dilakukan untuk
menentukan tingkat submukosa dan margin tumor yang lebih dalam. Tumor
mukosa kecil dan superfisial mungkin tidak terlihat pada CT atau MRI dan
karenanya, wajib dilakukan endoskopi sebelum studi pencitraan. Perpaduan
pencitraan cross-sectional dengan temuan endoskopi secara signifikan
meningkatkan akurasi stadium T. Zbaren, dkk. melaporkan akurasi stadium T

11
klinis sendiri untuk SCC larynx menjadi 57,5%, dan menjadi 80% bila
dikombinasikan dengan CT yang ditingkatkan kontras.[9]

Gambar 3B: Gambar MR T1W sagital melalui larynx. MRI T1W sagital menunjukkan epiglottik
(panah tipis) dan ruang lemak preepiglottik (panah tebal). Perhatikan hubungan dekat pangkal
lidah (panah siku) dengan epiglottik

Klasifikasi TNM yang ditetapkan oleh American Joint Commission on Cancer

[10]
(AJCC) diterima secara universal untuk menentukan stadium kanker larynx
[Tabel 2]. Klasifikasi ini menggabungkan semua informasi yang tersedia sebelum
perawatan, termasuk pemeriksaan klinis, endoskopi, biopsi endoskopi dan
pencitraan cross-sectional. Pedoman sangat bergantung pada penggunaan
pencitraan cross-sectional untuk stadium T; Namun, tidak ada rekomendasi yang
dibuat mengenai preferensi satu teknik daripada yang lain.

Kriteria radiologis umum yang digunakan untuk keterlibatan tumor termasuk

penonjolan atau penebalan jaringan lunak asimetris, peningkatan kontras
abnormal, massa yang besar, destruksi bidang dan ruang lemak normal, atau
kombinasi dari semuanya.[11]

12
Tabel 1: Subdivisi larynx

Sub Divisi Luas Isi

Supraglottik Ujung epiglottik ke ventrikel larynx Epiglottik
Pita palsu
Lipatan ariepiglottik
Tulang rawan aritenoid
Ruang preepiglottik
Ruang paraglottik
Vestibula
Glottik Dari ventrikel larynx ke bidang Pita suara sejati
imajiner 1 cm di bawah level ini Komisura anterior
Komisura posterior
Subglottik Dari permukaan bawah pita sejati ke
permukaan inferior tulang rawan
krikoid

Tabel 2: Penentuan stadium T Kanker Larynx (menurut AJCC)

SCC Supraglottik
T1 Tumor terbatas pada satu sub lokasi supraglottik dengan mobilitas pita
suara normal
T2 Tumor menyerang mukosa di lebih dari satu sub lokasi supraglottik, tanpa
fiksasi pita
T3 Tumor terbatas pada larynx, dengan fiksasi pita suara dan / atau invasi
daerah post krikoid atau ruang preepiglottik
T4A Dapat direseksi: Tumor yang masuk melalui tulang rawan tiroid dan / atau
jaringan ekstralarynx lainnya (trakea, jaringan lunak servikal, otot
pengikat, tiroid, kerongkongan)
T4B Tidak dapat direseksi: Tumor menyerang ruang prevertebral,
membungkus arteri karotis, atau menyerang struktur mediastinum
SCC Glottik
T1 Tumor terbatas pada pita suara, dengan mobilitas normal (dapat
melibatkan komisura anterior atau posterior)
T1A Terbatas untuk satu pita

13
T1B Melibatkan kedua pita
T2 Perpanjangan tumor ke supra dan / atau subglottik dengan gangguan
mobilitas pita suara
T3 Tumor terbatas pada larynx, dengan fiksasi pita suara dan / atau invasi
ruang paraglottik dan / atau korteks bagian dalam tulang rawan tiroid
T4A Dapat direseksi: Tumor yang menyerang melalui tulang rawan tiroid dan /
atau jaringan ekstralarynx lainnya (trakea, jaringan lunak servikal, otot
ekstrinsik dalam lidah, otot pengikat, tiroid, kerongkongan)
T4B Penyakit lokal tahap lanjut: Tumor yang menginvasi ruang prevertebral,
membungkus arteri karotid, atau menyerang struktur mediastinum
SCC Subglottik
T1 Tumor terbatas pada subglottik
T2 Tumor meluas ke pita suara, dengan mobilitas normal atau terganggu
T3 Tumor terbatas pada larynx dengan fiksasi pita suara
T4A Dapat direseksi: Tumor menyerang krikoid dan / atau tulang rawan tiroid
dan / atau menyerang jaringan di luar larynx (trakea, jaringan lunak
servikal, otot ekstrinsik dalam lidah, otot tali, tiroid, kerongkongan)
T4B Tidak dapat direseksi: Tumor menyerang ruang prevertebral,
membungkus arteri karotis, atau menyerang struktur mediastinum

Gambar 4A: Gambar koronal melalui larynx. Diagram garis menunjukkan perluasan lengkap dari
ruang paraglottik dan kompleks ventrikel larynx di bidang koronal. Perhatikan subdivisi larynx

14
 Gambar 4B: Gambar CT koronal melalui larynx. Gambar CT koronal menunjukkan epiglottik
(panah tipis), pita palsu (panah siku), ventrikel larynx (panah tebal), pita sejati (panah siku
melengkung), dan ruang paraglottik (tanda bintang)

SCC Supraglottik

Sekitar 30% dari semua kanker larynx muncul di supraglottik. Kanker ini sering
muncul dalam stadium lanjut, karena gejala (suara serak, dikarenakan keterlibatan
pita suara) tidak terjadi sampai stadium akhir. Dikarenakan jaringan limfatik yang
banyak di supraglottik, penyakit nodul (level II dan III) sering ditemukan pada
pasien ini. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan adalah 75%.
[12]

SCC supraglottik dapat timbul di kompartemen anterior (epiglottik) atau

kompartemen postero-lateral (lipatan ariepiglottik dan pita palsu).

a. SCC Epiglottik

15
SCC epiglottik adalah kanker yang terletak pada garis tengah anterior yang secara
primer menyerang ke PES [Gambar 5 dan 6]. Sementara SCC yang timbul dari
bagian bebas epiglottik dapat menyebar dari PES lebih jauh ke pangkal lidah dan
secara lateral ke PGS, yang timbul dari batang epiglottik sering menyerang PES
letak rendah dan melalui komisura anterior, mencapai glottis atau subglottis
[ Gambar 5]. Tanda utama invasi PES pada pencitraan adalah penggantian lemak
normal dengan peningkatan jaringan lunak yang tidak normal [Gambar 6,7,9,18A
dan 19B]. Sensitivitas CT dan MRI untuk mendeteksi invasi PES adalah 100%
dan spesifisitas yang sesuai adalah 93% dan 84-90%. [9,13]

Gambar 5A: Massa supraglottik muncul dari epiglottik. Diagram garis sagital menunjukkan jalur
penyebaran (panah hitam tebal) dari massa epiglottik (warna merah)

16
Gambar 5B: Massa supraglottik muncul dari epiglottik. Diagram garis aksial menunjukkan jalur
penyebaran (panah hitam tebal) dari massa epiglottik (warna merah)

b. SCC Lipatan Ariepiglottik (Lipatan AE)

Kanker ini muncul sebagai massa eksofitik atau infiltratif. Kanker ini memperluas
lipatan AE dan menyebar ke PGS. Kanker ini dapat menyebar lebih jauh ke
anterior PES atau posterior dan menginfiltrasi sinus piriform [Gambar 8 dan 9].

c. SCC Pita Suara Palsu

Kanker ini adalah massa yang terletak di lateral dengan predileksi kuat untuk
penyebaran submukosa ke dalam PGS [Gambar 10 dan 11]. Tumor yang lebih
luas dapat menghancurkan tulang rawan tiroid dan menyebar secara transglottik
ke glottis dan subglottik. Tumor yang menyebar ke PGS pada CT atau MRI
tampak sebagai pengganti lemak paraglottik yang normal dengan meningkatkan
jaringan tumor [Gambar 11 dan 18a]. Baik CT dan MRI memiliki sensitivitas
tinggi sekitar 95% untuk mendeteksi penyebaran tumor paraglottik, namun
spesifisitasnya berkisar antara 50 dan 75% karena inflamasi peritumoral juga
dapat menyerupai tumor sehingga menghasilkan penilaian positif palsu.[7,9]

17
SCC Glottik

SCC glottik mewakili sekitar 65% dari semua kanker larynx. Suara serak karena
keterlibatan pita suara adalah gejala utama pada pasien ini. Penyakit nodul
metastasis jarang terjadi pada karsinoma glottik karena drainase limfatik yang
jarang pada glottik. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanker T1 glottik
adalah 90% dan turun menjadi 25% untuk kanker T4.[12]

SCC glottik biasanya muncul dari setengah bagian anterior pita suara dan
menyebar ke komisura anterior. Penyakit pada komisura anterior terlihat pada CT
atau MRI sebagai penebalan jaringan lunak lebih dari 1-2 mm. Keakuratan CT
dalam memprediksi keterlibatan komisura anterior adalah sekitar 75%. [14]

Dari komisura anterior, tumor dapat menyebar lebih jauh ke anterior ke pita
kontralateral dan tulang rawan tiroid atau posterior ke komisura posterior,
aritenoid, sendi krikoaritenoid dan kartilago krikoid [Gambar 12 dan 13].
Mobilitas pita suara paling baik dinilai pada endoskopi, penyakit pada
ligamentum krikoaritenoid dan daerah interaritenoid [Gambar 14A, B] telah
digambarkan sebagai korelasi pencitraan untuk fiksasi pita suara. [15] Tumor dapat
menyebar ke superior menuju PES dan PGS, atau ke inferior untuk mencapai
subglottik. Penyebaran subglottik di bawah komisura anterior terlihat sebagai
penebalan membran krikotiroid yang tidak teratur. Tumor dapat memperoleh
akses ke jaringan ekstralarynx melalui membran krikotiroid [Gambar 14].

18
 Gambar 6: SCC Supraglottik - epiglottis. Gambar CT kontras aksial menunjukkan massa
epiglottik yang berbenjol-benjol yang mengalami penyangatan yang mengisi ruang preepiglottik
(tanda bintang hitam)

Gambar 7: SCC Supraglottik - epiglottik. Gambar CT kontras aksial pada pasien lain
menunjukkan massa epiglottik (panah) yang mengisi valleculae kanan (tanda bintang putih).
Nodul servikal dalam nekrotik membesar ke level II di sisi kanan (panah siku)

19
Gambar 8: Massa supraglottik muncul dari lipatan ariepiglottik. Diagram garis menunjukkan
bagian melalui lipatan ariepiglottik pada bidang aksial. Massa di pita palsu terlihat berwarna
merah dengan jalur penyebaran pada panah melengkung hitam

Gambar 9: SCC Supraglottik - lipatan ariepiglottik. Sebuah massa lipatan ariepiglottik kanan
(panah putih tipis) terlihat menginfiltrasi ke preepiglottik (tanda bintang putih) dan ruang
paraglottik kanan (tanda bintang hitam) dan mempersempit sinus piriform kanan (panah putih
melengkung). Perhatikan sklerosis lamina tiroid (panah hitam tipis) dengan tumor ekstralarynx
(panah siku melengkung putih)

20
Gambar 10: Massa supraglottik yang timbul dari pita palsu. Diagram garis menunjukkan bagian
melalui pita palsu di bidang aksial. Massa di pita palsu terlihat berwarna merah dengan jalur
penyebaran pada panah melengkung hitam

Gambar 11: SCC Supraglottik - Pita palsu. Bagian CT kontras aksial melalui pita palsu
menunjukkan massa dalam pita palsu kanan dan menyerang ke PGS kanan (tanda bintang hitam)

21
Gambar 12A: Massa glottik. Diagram garis sagital menunjukkan jalur penyebaran (panah hitam
tebal) SCC glottik (lesi massa merah)

Gambar 12B: Massa glottik. Diagram garis aksial menunjukkan jalur penyebaran (panah hitam
tebal) SCC glottik (lesi massa merah)

SCC Subglottik

Kanker ini jarang, hanya 5% dari semua kanker larynx, secara klinis tidak terlihat
dan muncul pada akhir perjalanan penyakit dan memiliki prognosis buruk dengan
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yaitu 40%.[12] Metastasis kelenjar getah

22
bening sering terjadi dan memengaruhi kelenjar pre dan paratrakeal. Oleh karena
itu, CT leher harus diperluas untuk memasukkan mediastinum superior pada
pasien dengan kanker subglottik primer.

Kanker subglottik didiagnosis jika ada penebalan jaringan yang terlihat antara
saluran napas dan cincin krikoid [Gambar 15]. Karena presentasi yang lambat,
invasi kartilago krikoid, trakea dan kerongkongan servikal dengan penyebaran
ekstralarynx adalah temuan umum pada pasien ini pada pencitraan [Gambar 16].

SCC Transglottik

SCC larynx dapat berada di dua tempat yakni glottik dan supraglottik, dengan
atau tanpa komponen subglottik dan ketika lokasi asalnya tidak jelas, disebut
sebagai tumor transglottik [Gambar 17A, B]. [6,7] Penyebaran tumor ini sering
terjadi melalui PGS dan mudah diidentifikasi pada pencitraan CT atau MR
[Gambar 18]. Karsinoma transglottik sering disertai dengan metastase
[7]
limfadenopati. Gambaran irisan koronal sangat membantu dalam menilai
perluasan tumor transglottik [Gambar 18D].

Pengaruh Stadium T pada Pilihan Perawatan

Pilihan pengobatan untuk pasien dengan SCC larynx termasuk radiasi primer,
pembedahan, kemoterapi dan kombinasi keduanya. Perawatan bedah termasuk
reseksi laser endoskopik, larynxektomi parsial dan larynxektomi total.

Parameter penting untuk stadium T yang memengaruhi manajemen pada pasien

dengan kanker larynx meliputi adanya tumor di ruang submukosa larynx,
penyebaran ke seluruh komisura, invasi tulang rawan, transglottik, subglottik
dalam, ekstensi ekstralarynx. Hal tersebut adalah titik buta klinis oleh karena
hanya dapat dinilai pada studi pencitraan.

Tumor di ruang submukosa larynx dikaitkan dengan peningkatan kejadian

metastasis nodul dan risiko tinggi rekurensi setelah terapi radiasi. Bulky disease
pada PES dan PGS, ekstensi transglottik dan subglottik dalam adalah indikator
negatif untuk radioterapi primer dan prosedur larynxektomi parsial. [4,7] Sangatlah

23
penting untuk memastikan tepi inferior dari massa supraglottik. Larynxektomi
parsial ditunjukkan hanya jika tumor terbatas pada supraglottik dan tidak
melibatkan ventrikel larynx atau aritenoid [Gambar 19A, B]. Perluasan karsinoma
glottik ke komisura anterior yang melibatkan lebih dari 1/3 dari pita suara
kontralateral merupakan kontraindikasi hemilarynxektomi vertikal. Penyakit di
daerah interaritenoid dan komisura posterior merupakan kontraindikasi
larynxektomi suprakrikoid.[6,7] Adanya invasi tulang rawan yang signifikan pada
CT atau MRI juga dikaitkan dengan risiko rekurensi tumor yang lebih tinggi,
peningkatan risiko komplikasi yang terlambat dan kemungkinan respons yang
[7]
buruk terhadap terapi radiasi. Sklerosis terisolasi pada tulang rawan aritenoid
pada CT tidak mempengaruhi hasil radiasi pada pasien dengan karsinoma larynx.
[16]
Invasi tulang rawan krikoid selalu membutuhkan larynxektomi total.

Gambar 13: SCC Glottik. Gambar CT kontras aksial menunjukkan massa glottik di pita sejati kiri
yang mencapai komisura anterior (tanda bintang hitam). Penebalan ringan dari komisura posterior
dicatat (panah hitam tebal) dengan sklerosis aritenoid kiri dan lamina kiri kartilago tiroid

24
Gambar 14A: SCC glottik tingkat lanjut. Gambar CT kontras aksial menunjukkan massa pita
suara kiri (panah putih tipis) mencapai komisura anterior (tanda bintang). Perhatikan sklerosis
lamina tiroid kiri dan sendi krikoaritenoid kiri (panah hitam tipis)

Gambar 14B: SCC glottik tingkat lanjut. Gambar CT kontras aksial pada level kaudal
menunjukkan massa (panah putih tipis) dengan penyakit di komisura posterior (panah hitam
melengkung) dan erosi krikoid (panah hitam tebal)

25
 Gambar 14C: SCC glottik tingkat lanjut. Gambar CT kontras aksial melalui subglottik
menunjukkan massa yang meluas ke dalam subglottik (panah putih tipis) dengan ketidakteraturan
membran krikotiroid dan penyebaran ekstralarynx (panah siku putih)

Gambar 15: SCC subglottik. Gambar CT kontras aksial melalui subglottik menunjukkan massa
halus berbatas tegas yang mengalami penguatan yang tampak di sisi kanan (panah putih tipis)
sampai ke anterior tepat di bawah komisura anterior (tanda bintang hitam)

26
Gambar 16: SCC subglottik tingkat lanjut. Gambar CT aksial melalui subglottis pada pasien lain
menunjukkan massa subglottik sirkumferensial dengan destruksi krikoid dan tulang rawan tiroid
(panah siku hitam melengkung) dan penyebaran tumor di luar tulang (panah putih tipis)

Parameter Stadium T yang Digunakan untuk Prognosis Proses Penyakit

Invasi tulang rawan

MRI memiliki sensitivitas tinggi (89%-95%) tetapi spesifisitas lebih rendah (74%-
84%) dibandingkan dengan CT untuk deteksi invasi kanker ke tulang rawan. Nilai
prediktif negatif MRI untuk mengecualikan invasi tulang rawan juga sangat
tinggi, sekitar 94%-96%. [17,18]

Adanya invasi tumor dapat dengan mudah diidentifikasi pada gambar T1-
weighted jika tulang rawan terosifikasi [Gambar 20A]. Tumor terlihat sebagai
intensitas jaringan lunak yang abnormal dalam sinyal terang dari lemak medula
tulang rawan. Sinyal intrakartilago yang tinggi pada T2 weighted yang tersupresi
lemak dan peningkatan kartilaginosa pada sekuens T1-weighted yang tersupresi
lemak pasca kontras telah menjadi kriteria yang diterima untuk identifikasi positif
invasi kartilaginosa neoplastik [Gambar 20B dan 21]. Namun, peradangan
peritumoral dapat menyerupai invasi neoplastik jika kriteria ini digunakan,

27
terutama di tulang rawan tiroid, sehingga mengarah ke penilaian positif palsu.
Baru-baru ini, Becker, dkk,[19] melaporkan bahwa dalam menilai infiltrasi
neoplastik kartilago larynx pada pencitraan MR, intensitas sinyal T2- weighted dan
T1- weighted yang ditingkatkan gadolinium harus dibandingkan dengan intensitas
sinyal tumor yang berdekatan pada koresponden yang sesuai urutan. Jika tulang
rawan menunjukkan intensitas sinyal yang lebih tinggi daripada tumor, disarankan
diagnosis radang peritumoral dalam tulang rawan. Namun, jika kartilago
menunjukkan intensitas sinyal yang mirip dengan tumor, disarankan diagnosis
invasi kartilago neoplastik [Gambar 20B dan 21]. [18]

Kriteria CT untuk melaporkan invasi tulang rawan termasuk sklerosis, erosi, lisis
[19,20]
dan adanya tumor ekstralarynx [Gambar 22A, B]. Sementara sklerosis
memiliki sensitivitas tinggi (83%) untuk mendeteksi penyakit intrakartilaginosa,
hal tersebut memiliki spesifisitas yang bervariasi dari satu tulang rawan ke tulang
rawan lain, paling rendah pada tulang rawan tiroid (40%) dan lebih tinggi pada
[17-19]
tulang rawan krikoid dan aritenoid (masing-masing 76% dan 79%). Erosi
atau lisis dan tumor ekstralarynx merupakan kriteria yang sangat spesifik. (86%-
95%) untuk penyakit tulang rawan neoplastik. Namun, sensitivitas mereka
berkisar masing-masing antara 64% dan 72% dan 44%, karena terjadi sangat
terlambat dalam perjalanan penyakit.[18] Dengan menerapkan kombinasi semua
kriteria di atas, sensitivitas keseluruhan CT setinggi 91% dengan nilai prediksi
negatif 95%.

28
Gambar 17A: Massa transglottik. Diagram garis sagital menunjukkan massa supraglottik besar
(warna merah) yang membentang di glottik dan subglottik

29
Gambar 17B: Massa transglottik. Diagram garis sagital menunjukkan massa transglottik (warna
merah) dalam glottik yang memanjang ke supraglottik dan subglottik

Volume tumor pra perawatan

Peningkatan volume tumor primer berkorelasi dengan peningkatan kerusakan

struktur lokal. Kanker supraglottik dengan volume CT pra perawatan ≤6 ml dan
kanker glottik dengan volume <3,5 ml masing-masing menunjukkan tingkat
kontrol yang lebih baik (masing-masing 83% dan 85%), dibandingkan dengan
kanker supraglottik > 6 ml dan kanker glottis > 3,5 ml (masing-masing 46% dan
[21,22]
22%). Intensitas sinyal abnormal tulang rawan larynx pada MRI berkorelasi
dengan prognosis yang buruk setelah terapi radiasi jika volume tumor >5 ml,
tetapi tidak jika <5 ml. [23] Mukherji, dkk. telah menemukan bahwa tingkat kontrol
bedah lokal untuk tumor supraglottik dengan volume <16 ml adalah 98%
dibandingkan dengan 40% untuk tumor dengan volume >16 ml. [24,25]

Penyakit Nodul (Stadium N)

Diameter aksial minimum lebih dari 10mm, bulat atau bentuk bola, nodul nekrotik
dengan ukuran berapa pun dan nodul dengan batas yang tidak jelas (menunjukkan
penyebaran penyakit ekstranodul) adalah kriteria radiologis yang diterima secara
[26, 27]
umum untuk mendiagnosis nodul ganas pada CT dan MRI. Sensitivitas dan
spesifisitas CT untuk mendeteksi penyakit nodul menggunakan kriteria ini adalah
masing-masing 90% dan 75%. Keakuratan keseluruhan PET-CT dalam
[28]
mengidentifikasi penyakit nodul lebih tinggi daripada CT saja, hampir 20%.
Namun, PET-CT tidak berguna untuk mengeksklusi adanya metastasis di leher N0
secara klinis. Hal ini dikarenakan 40% metastasis kelenjar getah bening

30
berdiameter <7 mm dan PET ‐ CT tidak dapat dalam mengevaluasi nodus
subsentimeter yang kecil.[29] Nilai serapan standar (Standardized uptake values /
SUV) pada serapan FDG oleh nodus telah digunakan oleh beberapa penulis untuk
[30]
mengidentifikasi metastasis nodul; namun, hingga saat ini, tidak ada ambang
batas SUV yang diterima secara universal yang telah ditentukan untuk
membedakan penyakit nodul jinak dengan ganas. Saat ini, ultrasonografi (USG)
dengan sitologi aspirasi jarum halus yang dipandu USG (fine needle aspiration
cytology / FNAC) adalah metode yang paling akurat untuk mengevaluasi penyakit
metastasis pada nodul ukuran subsentimeter.[31] Stadium nodul adalah faktor
prognostik paling akurat untuk SCC. Penyakit nodul unilateral menunjukkan
penurunan 50% usia harapan hidup jangka panjang sementara keterlibatan nodul
bilateral menunjukkan penurunan usia harapan hidup sebanyak 75%.[8] Selain itu,
penyebaran ekstranodul meningkatkan risiko kegagalan pengobatan dan
meningkatkan risiko rekurensi dengan faktor 10 dan mengurangi usia harapan
hidup hingga 50%. [30,32]

Gambar 17C: Massa transglottik. Diagram garis koronal menunjukkan penyebaran kanker
transglottik di ruang paraglottik

31
 Gambar 18A: SCC transglottik besar. Gambar CT kontras aksial menunjukkan massa pada
supraglottik yang menginvasi preepiglottik (bintang hitam) dan ruang paraglottik kanan (bintang
putih). Tumor ekstralarynx (panah putih) terlihat di sepanjang aspek luar lamina tiroid kanan
berbatasan dengan arteri karotis kanan (panah hitam)

Gambar 18B: SCC transglottik besar. Gambar CT aksial menunjukkan tumor pada pita sejati
kanan, komisura anterior (panah siku hitam melengkung) dan pita sejati kiri anterior (panah hitam
tebal). Celah tiroaritenoid yang melebar (panah hitam melengkung), tumor ekstralarynx (panah
putih tipis) berbatasan dengan arteri karotis kanan (panah hitam)

32
Gambar 18C: SCC transglottik besar. Gambar CT kontras aksial menunjukkan ekstensi subglottik
dengan tumor ekstralarynx (panah putih tipis)

Metastasis Sistemik (Stadium M)

Lokasi tunggal yang paling sering untuk metastasis jauh di SCC larynx adalah
paru-paru, diikuti oleh tulang dan perut. Metastasis sistemik dijumpai pada pasien
dengan SCC larynx stadium lanjut sehingga meningkatkan stadium kanker dari
M0 hingga M1. Rontgen toraks mungkin cukup pada pasien dengan kanker
stadium dini, CT kontras pada dada atau PET-CT seluruh tubuh
[30]
direkomendasikan pada pasien dengan SCC larynx stadium lanjut. Adanya
metastasis sistemik meningkatkan stadium kanker ke M1 dan merupakan
kontraindikasi operasi.

33
Gambar 18D: SCC transglottic besar. CT koronal menunjukkan seluruh luas massa transglottik
yang menyebar di sepanjang ruang paraglottik kanan (panah tipis). Perhatikan ruang lemak
paraglottik kiri normal (panah tebal). Kanker transglottik menghalangi radiasi primer atau
larynxektomi parsial

34
Gambar 18E: SCC transglottik besar. Gambar CT sagital dengan sangat baik menunjukkan tumor
di ruang preepiglottik yang lebih rendah (panah melengkung)

Gambar 19A: Lipatan ariepiglottik SCC terbatas pada supraglottis. Gambar CT kontras aksial
menunjukkan massa lipatan ariepiglottik kiri menginfiltrasi preepiglottik (panah putih lurus) dan
ruang paraglottik kiri (panah siku putih)

35
Evaluasi Pasca Perawatan

Followup pasca perawatan sangat penting dalam mendeteksi respon terhadap

pengobatan dan juga untuk penilaian rekurensi dini penyakit. Surveilans sangat
penting dalam 2-3 tahun pertama karena dua pertiga dari rekurensi lokal dan
metastasis nodul terjadi pada periode ini.

Pra perawatan awal FDG PET CT telah direkomendasikan untuk digunakan

sebagai perbandingan pada follow-up pasca perawatan selanjutnya pada pasien
dengan SCC larynx. Aktivitas FDG yang menurun pada fase awal kemoradiasi
gabungan dikaitkan dengan respon tumor yang lebih besar, ketahanan hidup dan
kontrol lokal. [29] Sebuah pra-perawatan SUV kurang dari 9 pada tumor primer
telah ditemukan sebagai prediksi tingkat rekurensi lokal yang lebih rendah dan
peningkatan kelangsungan hidup bebas dari penyakit dibandingkan dengan SUV
tumor primer 9 atau lebih. [30]

Gambar 19B: Lipatan ariepiglottik SCC terbatas pada supraglottik. Gambar CT kontras aksial di
tingkat pita palsu tidak menunjukkan tumor. Tumor terbatas pada larynx supraglottik menghalangi
keperluan untuk larynxektomi total

36
 Gambar 20A: Invasi tulang rawan pada MRI. Gambar aksial T1 menunjukkan massa besar
menghancurkan lamina tiroid kiri dengan penyebaran ekstralarynx yang meliputi arteri karotis kiri
(panah melengkung). Lihat lamina tiroid kanan yang terosifikasi dan normal (panah tebal)

Gambar 20B: Invasi tulang rawan pada MRI. Gambar aksial T2 menunjukkan massa besar
dengan kerusakan tulang rawan. Sinyal intrakartilago mirip dengan massa yang berdekatan (panah
tipis)

37
 Gambar 21: Invasi tulang rawan pada MRI. Gambar T1 tersupresi lemak dengan kontras
menunjukkan massa larynxohipofaring besar menyerang preepiglottik (tanda bintang hitam), ruang
paraglottik kanan (tanda bintang putih) dan sinus piriform kanan (panah tebal). Peningkatan
intrakartilago terlihat dengan intensitas yang sama seperti tumor dengan tepi tipis dari tumor
ekstralarynx (panah tipis)

Sementara endoskopi tetap menjadi metode yang lebih dipilih untuk mendiagnosis
rekurensi mukosa, pencitraan berkontribusi pada deteksi rekurensi dalam.
Pembedahan untuk kanker larynx menghasilkan distorsi anatomi yang signifikan
membuat diagnosis rekurensi sangat sulit. Rekurensi setelah pembedahan
umumnya dilaporkan pada CT, ketika area fokus nodularitas atau jaringan lunak
dicatat pada meja operasi. Hal ini biasanya terjadi pada batas sayatan operasi di
mana tumor sebelumnya berada. Radiasi untuk SCC larynx diikuti oleh edema
yang signifikan, penebalan dan peningkatan abnormal pada jaringan larynx.
Lemak normal di PES dan PGS memiliki gambaran berbentuk titik-titik.
Epiglottik, lipatan ariepiglottik dan aritenoid bengkak. Fragmentasi, sklerosis dan
lisis kartilago dapat terlihat menunjukkan timbulnya kondronekrosis. Sementara
pengetahuan pasca perawatan larynx pada CT dan MRI membantu dalam
interpretasi CT dan MRI pada pasien ini, PET-CT memiliki akurasi diagnostik
yang unggul dalam mendeteksi rekurensi tumor [Gambar 23A, B]. [33-36] The

38
hasil terbaik diperoleh ketika PET ‐ CT dilakukan 2–3 bulan setelah selesainya
pengobatan. [35] Terapi radiasi yang berhasil menyebabkan pengurangan
substansial volume tumor dalam waktu 4 bulan dan kegagalan pengobatan harus
dicurigai jika 50% atau lebih dari massa tumor masih terlihat setelah periode ini.
[37,38]

Gambar 22A: Invasi tulang rawan pada CT. Gambar CT kontras aksial menunjukkan massa pita
sejati kiri dengan sklerosis tiroid kiri (panah putih) dan destruksi krikoid (panah hitam)

Gambar 22B: Invasi tulang rawan pada CT. Gambar jendela tulang CT aksial pada pasien lain
menunjukkan kerusakan lamina tiroid kiri dan sendi krikoaritenoid kiri

39
Gambar 23A: CT pasca perawatan setelah kemoradiasi. Gambar CT kontras aksial pada pasien
dengan kanker epiglottik, terapi pasca kemoradiasi tidak menunjukkan massa yang jelas. Biopsi
negatif

Gambar 23B: Pasca perawatan PET-CT setelah kemoradiasi. Gambar PET-CT aksial yang
diperoleh delapan bulan kemudian menunjukkan area serapan di sisi kiri yang menunjukkan
rekurensi tumor. Biopsi secara konsisten negatif

40
Kanker Larynx Lainnya

SCC adalah kanker larynx yang paling umum, namun terdapat pula kanker larynx
yang kurang umum seperti kondrosarkoma, limfoma dan paraganglioma. Kanker-
kanker tersebut biasanya terjadi pada submukosa dan mungkin tidak tampak pada
endoskopi kecuali bila terdapat tonjolan halus atau asimetri. Peran pencitraan
dalam kanker tersebut adalah untuk mendeteksi atau mengkonfirmasi adanya
massa submukosa, menentukan tepi yang lebih dalam dan untuk memandu
operator yang melakukan endoskopi ke lokasi yang paling tepat untuk biopsi.

Simpulan

CT dan MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang signifikan untuk membantu

endoskopi klinis dalam menentukan stadium SCC larynx pra-terapi. Penentuan
tingkat penyebaran kanker yang tepat dalam larynx (stadium T) adalah faktor
tunggal yang penting untuk menentukan keputusan pengobatan pada pasien
dengan kanker larynx yang terlokalisasi. Selain itu, studi pencitraan secara rutin
digunakan untuk menilai penyakit nodul terkait (stadium N), metastasis sistemik
(stadium M), adanya kanker yang terkait dan juga rekurensi tumor pasca-terapi
pada pasien ini. Pemahaman yang jelas tentang teknik pencitraan dan protokol
standar untuk pencitraan larynx, serta gambaran utama dari anatomi dan pola
karakteristik penyebaran tumor di berbagai daerah larynx, merupakan hal
mendasar untuk interpretasi pemindaian CT dan MRI pasien tersebut.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Acara Tutu Behera dan
Rachnoutsav atas bantuan mereka dalam membuat ilustrasi skematik.

41